机化性肺炎能活几年：降钙素原在儿童社区取得性肺炎中的确诊价值

申建伟

[摘要] 降钙素原（procalcitonin，PCT）作为细菌感染的前期确诊目标，是反映机体严峻感染的一个生物学目标，可对细菌感染进行猜测判别。儿童社区取得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是5岁以下儿童发病和逝世的首要病因，现在确诊首要限于临床体现、胸片和血惯例，但仍缺少特异性，首要还要依托临床经历，PCT在儿童CAP中的确诊价值越来越得到认可，本文首要就PCT在儿童CAP中的临床确诊价值作一总述。

[关键词] 降钙素原；社区取得性肺炎；确诊价值

[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）09-0157-04

The diagnosis value of procalcitonin on children community acquired pneumonia

SHEN Jianwei

Department of Pediatrics， Songjiang Central Hospital of Shanghai City， Shanghai 201600， China

[Abstract] Procalcitonin （PCT） is a biomarker of early bacterial infection， and it can be regarded as a prognostic factor and a marker of biological indicator of serious infections. Community acquired pneumonia （CAP） is the main mortality and morbidity cause of children under 5 years old. The diagnosis of CAP is mainly depent on clinical symptoms such as chest X-ray and regular blood test， and absent of specific indications. The diagnosis and prognosis values in children CAP have been proved by many clinical trials. So we will give a review on the clinical value of PCT on children CAP.

[Key words] Procalcitonin； Community acquired pneumonia； Diagnosis value

肺炎是5岁以下儿童发病和逝世的最首要原因，肺炎是由许多病原体（包含病毒、细菌、支原体等）引起的，国内外的确诊和医治首要是依据临床经历，包含临床体现、胸部X线片和其他的辅佐查看如血惯例、C-反响蛋白及近年来展开的病原学查看。降钙素原（procalcitonin，PCT）是一种无活性的糖蛋白，首要用于严峻感染性疾病的确诊，鄙人呼吸道感染、泌尿系统严峻感染、败血症等中的确诊价值现已得到认可。其在儿童社区取得性肺炎中的确诊价值报导尚少，本文就这一问题作一总述。

1降钙素原（procalcitonin，PCT）

PCT是一种无激素活性的糖蛋白，是降钙素（calcitonin，CT）的前体肽，由116个氨基酸组成，相对分子量为13×103，其编码基因于11号染色体，被二肽酶敏捷降解为114个氨基酸的PCT出现在血循环中，随时被降解为不成熟的CT，在健康人血清中水平极低，简直不能检测到，但在炎症和败血症时细胞内毒素和细胞因子（IL-1β、TNF-α）诱导CTmRNA的表达，影响各器官的巨噬细胞、单核细胞排泄很多的PCT，这种表达增高体现在肝、肾、肺等安排，因为这些安排的本质细胞缺少排泄颗粒，因而未被加工的PCT直接释放入血[1，2]。现在临床最多用的办法为免疫荧光法，该办法的长处是比较活络，操作便利，成果可在20 min内检出，在细菌感染时，血清PCT会在3～4 h开端升高，24 h达顶峰值，当感染操控后，血清中PCT会随之下降[3]。所以近几年来有研讨[4]标明PCT被越来越多地用于儿科临床。

因为临床难以区别细菌和病毒感染，多导致抗菌素的乱用。因而，前期辨别和确诊细菌和病毒感染，及时给予有用医治，削减耐药菌的成长，是当时临床急需解决的问题之一，而PCT可作为一个前期辨别呼吸系统细菌感染的有价值的新目标运用于临床[5，6] 。下呼吸系统疾病患者血清中PCT研讨成果标明[7]，细菌感染组与非细菌感染组PCT中位数比照差异有统计学含义（P<0.01），细菌性肺炎PCT显着高于病毒性肺炎PCT，可能是因为病毒感染时发生的γ干扰素消弱了CTmRNA的表达，提示PCT可作为细菌性感染的前期目标，可对细菌性感染进行猜测判别，因而是辨别下呼吸道感染的重要参数。PCT继续升高提示预后不良和医治无效，而当PCT水平继续下降，则提示感染得到有用操控、病况好转[8]。研讨显现[9]，选用免疫荧光定量法，在对呼吸系统患者测定血PCT的一起，测定了CRP和白细胞计数，提示PCT≥0.1 ng/mL是下呼吸道细菌感染的灵敏目标，其活络度、特异性均高于CRP及白细胞。传统的白细胞计数可提示存在严峻细菌感染，但其确诊特异性差，首要因为白细胞计数升高多提示炎症反响，而并非感染的特异性体现。CRP是一种急性反响蛋白，多种要素均可引起其升高，而血清PCT水平不受非感染性要素的影响。有研讨标明[10]PCT对细菌感染的确诊价值显着高于白细胞计数及CRP测定，是一项活络度好、特异性高的确诊目标。

2 儿童社区取得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）

儿童社区取得性肺炎，简称CAP，是5岁以下儿童发病和逝世的最首要原因，引起CAP的病原体品种较多，包含病毒、细菌、支原体等[11]。大都为细菌性肺炎，病原体首要是肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌及革兰阴性杆菌等，一部分为病毒性肺炎，常见引起肺炎的病毒为呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感，而长时刻运用广谱抗生素的儿童，特别是婴幼儿和新生儿可继发真菌性肺炎[12]。前期清晰确诊、清晰感染源将有助于有用医治、下降逝世率。现有的检测手法，包含外周血白细胞（WBC）计数、细菌培育、C-反响蛋白、细胞因子等在灵敏性和特异性方面各有偏短。研讨显现[13]，血浆中的PCT水平与细菌感染的严峻程度及其预后密切相关，可作为新的感染性监测目标[6]。

近年来因为临床展开的病原学检测如支原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等使CAP的确诊和医治水平有了很大进步。但从费用和检测时刻来看，这些查看还不能用于惯例查看，不能解决肺炎确诊和医治中的一切问题，所以现在国内外对CAP的确诊和医治还首要依托临床经历，当然胸部X线片和血惯例、C-反响蛋白也是临床常用的查看。在CAP的医治上还存在抗生素运用时刻长短的问题，过短则医治不完全，过长易形成患者住院费用添加，更重要的是易添加院内感染的时机，形成抗生素耐药性的发生[14]。

3 PCT在儿童CAP中的确诊价值

CAP的确诊除了临床体现（发热、咳嗽、咳痰、胸闷等）还包含胸部X线片、外周血白细胞计数（>1×109/L或<4×109/L），关于年纪小、体质差的儿童来说，有时临床体现或胸部X线片、血惯例并不典型，特别近期现已在门诊用过抗生素，所以CAP的确诊就十分困难，首要依托儿科医师的临床经历。这些状况在国外的医院也是如此，因而寻觅有用的生物标志已成为临床医师和查验师的重要任务。现在已知的临床生物标志有PCT、CRP和一些细胞因子。其间PCT在CAP中的确诊价值在临床现已越来越得到认可，并已用于CAP辅导抗生素的运用。

CAP的确诊首要是在临床体现的基础上加上肺X线片，但因为缺少特异性，有时简单漏诊和误诊，PCT可进步CAP临床确诊的准确性。研讨发现[15]，将545例下呼吸道感染的住院患者分为PCT组和对照组，PCT组患者除惯例查看外，抽血测血清中PCT的水平，成果发现PCT组确诊CAP的可信区间为0.92（95%CI 0.89～0.94），P<0.01，惯例组确诊CAP的可信区间为0.79（95%CI 0.75～0.83），提示PCT可进步CAP确诊的准确性。有研讨提示[16]，与惯例的CRP和白细胞计数在CAP确诊中的价值比较，PCT的曲线下面积大于前两者，提示PCT的确诊价值更优于前两者。PCT在确诊大叶性肺炎的准确度高于CRP和血沉；在确诊支气管肺炎的准确度上和CRP、血沉无显着不同[17]。

已有一些临床对照研讨显现[18]，血清中的PCT水平跟着肺炎的严峻程度而上升，且与年纪有关，肺炎严峻指数（pneumonia severity index，PSI）是用来点评严峻程度，包含呼吸次数、体温、缺氧、血氧饱和度等。研讨显现PCT水平跟着PSI上升而上升，通过医治临床症状好转后，PCT也下降[19]。在一项研讨中显现[20]，血培育阳性的CAP患儿的PCT水平显着高于血培育阴性患儿，并且PCT的升高程度与血中病原体的品种有关，PCT和CRP可以作为重症肺炎患儿血培育的判别目标，特别在相对落后地区，血培育无条件进行时[21]。

PCT是细菌感染的一项生物标志，PCT在协助区别CAP的病原体有重要辅佐价值[22]。正常人体检测不到PCT，在细菌感染后PCT水平升高，4 h开端，12～24 h可到达顶峰，并且不受糖皮质激素医治的影响[23]。许多临床研讨发现在细菌感染后的CAP，PCT显着升高，在病毒感染后PCT水平不升高或轻度升高。并且在抗生素有用医治后PCT可以下降，所以也将PCT作为CAP医治作用的一个点评目标[24，25]。国内的一项研讨[26]是将60例重症肺炎患儿随机分为PCT辅导医治组及对照组各30例，挑选PCT>2 ng/mL作为细菌性和非细菌性的临界值。PCT辅导医治组依据PCT成果调整抗生素用药，成果显现PCT作为辅佐目标对细菌性重症肺炎和非细菌性肺炎的辨别相关于传统的白细胞、C-反响蛋白检测具有更高的活络性和特异性，并且使抗生素运用时刻显着缩短。

PCT在判别CAP预后中有重要价值，还有些研讨提示PCT对疾病预后的判别价值优于它的确诊价值[27]。一些研讨显现将住院CAP患者的血清PCT水平分为四个水平：<0.1 ng/mL、（0.1～0.25）ng/mL、（0.25～0.5）ng/mL、>0.5 ng/mL，其间<0.25 ng/mL是不建议运用抗生素的，一起用PSI和PCT一起点评CAP的预后，成果提示PCT可进步PSI的点评作用，优于独自运用PSI的点评作用。PCT的检测可下降门诊下呼吸道患者CAP患者的漏诊危险，特别是婴儿患者[28]。许多门诊，特别是社区门诊并不具有做血培育和X线片的条件，这样就添加了患者，特别是儿科患者的危险。单凭医师的经历有时会形成误诊和漏诊，或许是为了安全而过度运用抗生素。研讨显现[29]，将CAP患者分为PCT组和对照组，对照组依照肺炎医治攻略给抗生素，PCT组定时给予检测PCT水平，并结合临床症状给药，成果显现PCT组抗生素运用的时刻显着缩短，住院费用显着下降，并且不影响临床效果。一项循证医学的成果显现，PCT只能作为CAP确诊的辅佐工具，并且是应该作为CAP预后判别因子而非确诊因子。PCT在不影响效果的前提下可以协助削减抗生素的运用，然后直接削减住院费用，并在判别CAP严峻程度上有特别的成效[30]，但这需求进一步规范CAP的确诊规范，削减宣布偏倚。

综上所述，PCT在儿科感染性疾病，特别是儿童社区取得性肺炎的确诊上具有重要的临床价值，这可能还需求更多高质量的临床研讨进一步证明。

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（收稿日期：2015-01-07）