膝盖半月板穿插韧带 关节镜 半年：关节镜医治膝关节前穿插韧带损害兼并内侧半月板Ramp损害的近期效果调查

柯迪峰+宋洋+蒋欢

[摘要]意图 调查关节镜医治膝关节前穿插韧带（ACL）损害兼并半月板后角纵行撕裂（Ramp损害）的近期临床作用。办法 挑选我科2006年3月～2010年3月承受关节镜下韧带重建+半月板修补手术医治的50例ACL损害兼并内侧半月板Ramp损害患者为研讨目标。比较其手术前后的IKDC评分、Lysholm评分及康复状况。成果 术后3例患者前抽屉试验及Lachman试验成果为弱阳性，47例患者前抽屉试验及Lachman试验成果呈阴性；与术前比较，患侧术后IKDC评分、Lysholm评分、前抽屉试验及膝关节Lachman试验查看差异有计算学含义（P<0.01）。终究随访时，一切患者均已进行正常的日子，悉数患者未呈现关节交锁及关节不稳症状，10例患者已进行剧烈体育活动，5例患者在深蹲时存在膝关节内侧痛苦。术后复查膝关节MRI可见31例患者内侧半月板后角的信号康复正常，19例患者内侧半月板后交存在Ⅱ级信号，MRI查看的愈合率为100%。定论 前期关节镜医治ACL损害兼并内侧半月板Ramp损害近期作用满足，是一种有用的手术办法，远期作用尚待调查。

[关键词]关节镜；前穿插韧带损害；半月板Ramp损害

[中图分类号] R686 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）06（c）-0047-04

[Abstract]Objective To observe the recent clinical effects of arthroscope in treating anterior cruciate ligament （ACL） injury combined with longitudinal tear meniscus （Ramp） injury.Methods 50 anterior cruciate ligament injury combined with medial meniscus （Ramp） injury patients，accepted ligament reconstruction and meniscus repair under arthroscope，from March 2006 to March 2010 of our department were selected as study objects.The IKDC score before and after operation，Lysholm score and recovery situation were compared.Results After operation，anterior drawer test and Lachman test results of 3 patients were weak positive and 47 cases were negative；compared with preoperative，the affected side postoperative Lysholm score，IKDC score and knee joint Lachman test results had obvious difference （P<0.01）.At final follow-up，all patients had a normal life.10 patients have been strenuous physical activity.All the patients did not have the symptoms of joint lock and joint instability.5 patients had medial knee pain when with squat.Postoperative review of knee joint MRI showed that signal of the posterior horn of the medial meniscus was normal in 31 patients，Ⅱ level signal of the posterior horn of the medial meniscus was in 19 patients and the healing rate of MRI examination was 100%.Conclusion Early arthroscopic treatment knee joint anterior cruciate ligament injury with medial meniscus Ramp injury with satisfactory near future curative effect and is an effective operation，but the long term effect remains to be seen.

[Key words]Arthroscope；Anterior cruciate ligament injury；Medial meniscus Ramp injury

膝关节前穿插韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节傍边最为重要的，能够坚持静力安稳的结构之一，一旦ACL开裂，将会引起膝关节不稳，导致患者运动水平的下降。ACL损害后假如未得到及时、有用的处理，将会进一步继发半月板、关节软骨损害以及关节腔室的改动等内部紊乱[1]。因为内侧半月板其解剖结构的特殊性，因而，膝关节ACL损害后，如没有得到正确的处理，往往继发膝关节内侧半月板损害，膝关节内侧半月板后角滑膜缘至关节囊接壤区域的纵行撕裂，又称Ramp损害[2]，是其间较为特异的一种，多见于未得到及时有用处理的、陈旧性、病程较长的ACL损害。Ramp损害通过惯例的关节镜入路往往难于调查清楚，常常被关节镜医师忽视而疏忽医治，进而导致半月板撕裂加剧，乃至导致内侧半月板桶饼样撕裂。形成整个后角的不安稳。因而，关节镜医治ACL损害兼并内侧半月板Ramp损害，起到至关重要的作用。本研讨对我院收治的ACL损害兼并内侧半月板Ramp损害的患者，通过关节镜下进行ACL重建+内侧半月板Ramp损害修补术医治，并对近期作用进行调查。

1资料与办法

1.1一般资料

搜集我科2006年3月～2010年3月膝关节ACL损害兼并内侧半月板Ramp损害的患者50例，其间，男36例，女14例，年纪17～25岁，均匀年纪（23.6±10.7）岁，左膝17例，右膝33例。50例患者均获随访，随访时刻为24～36个月，均匀30个月。在承受关节镜手术医治前，一切患者均行MRI查看清晰存在内侧半月板Ramp撕裂（图1），术中证明存在内侧半月板Ramp撕裂。本研讨中，一切患者均承受关节镜下ACL股骨单束，胫骨双束单地道重建手术[3]（图2，图3），移植物类型一致挑选自体腘绳肌腱。

1.2办法

1.2.1关节镜查看 通过对所选病例进行关节镜查看，镜下发现所选病例ACL彻底开裂，一起伴有内侧半月板Ramp损害（图4）。

1.2.2手术进程 均选用同种自体腘绳肌腱，作为重建ACL韧带的移植物，股骨端通过一块Endobutton 扣子钢板固定，胫骨端通过一枚界面螺钉（美国 Smith-nephew 可吸收界面螺钉）固定。

1.2.3镜下手术办法 惯例整理关节内ACL残端。用探针探查损害半月板的损害部位、新鲜程度及类型。内侧半月板Ramp区域损害常常被称为关节镜的“盲区”，十分简单遗失，术中帮手需屈膝30°～60°，外展膝关节，使内侧空隙充沛打开，一起，必定要运用探针合作清晰半月损害。清晰类型后，对撕裂区域的游离缘和滑膜缘创面进行新鲜化处理，使其取得充沛的愈合时机[4]。选用全关节内缝合技能缝合内侧半月板Ramp区域（图5）。

1.2.4 ACL重建 选用美国Smith-nephew供给的ACL重建器械进行ACL重建。术后查看重建后ACL的安稳性以及张力状况，冲刷结束后，缝合创伤，运用棉垫及弹力纱带加压包扎，石膏前后托固定患肢于伸直位。术后无需放置引流。

1.3术后康复

①术后第1天去除石膏前托，开端予以患肢继续冷疗+肢体气压医治×3 d，一起辅导患者行直腿举高练习+踝泵练习，练习下肢肌肉力气，每组30次，30组/d；②术后第2周开端进行膝关节继续被迫运动（CPM）练习，活动度控制在0～90°，2次/d，30 min/次，练习后立刻佩带石膏后托；③2周改用数学卡盘可调式支具固定，支具设定屈伸活动度为0～30°；④术后4周，能够在拐杖辅佐下，患肢部分负重行走；⑤术后6周，患肢彻底负重行走；⑥3个月后能够康复一般的日常活动以及游水等练习；⑦6个月撤除数学卡盘可调式支具，佩带护膝慢跑；⑧1年后能够参与打篮球、踢足球等剧烈的体育活动。

1.4调查目标

调查两组术前及随访时膝关节Lysholm 评分及IKDC评分；记载终究随访时的膝关节功用状况。

1.5计算学处理

选用计算软件SPSS 11.0对试验数据进行剖析，计量资料以均数±标准差（x±s）标明，选用t查验。计数资料以率标明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。

2成果

2.1患者术前及随访时膝关节Lysholm 评分及IKDC评分的比较

术后50例患者均获随访，3例患者前抽屉试验及Lachman试验成果为弱阳性，47例患者前抽屉试验及Lachman试验成果呈阴性。同术前比较，患者患侧随访时Lysholm评分、IKDC评分及行膝关节Lachman试验查看差异有计算学含义（P<0.01）（表1）。

2.2终究随访膝关节功用及影响成果的计算

终究随访时，一切患者均已进行正常的日子，悉数患者未呈现关节交锁及关节不稳症状，10例患者已进行剧烈体育活动，5例患者在深蹲时存在膝关节内侧痛苦。术后复查膝关节MRI可见31例患者内侧半月板后角的信号康复正常（图6），19例患者内侧半月板后交存在Ⅱ级信号，MRI查看的愈合率为100%，术后康复杰出。

3评论

ACL是膝关节傍边最为重要的、能够坚持静力安稳的结构之一，扭伤、跌倒、事故等外伤均可引起ACL开裂，进而导致膝关节静力安稳结构损坏及膝关节不稳，假如膝关节不稳没有得到及时、有用的处理，膝关节不稳会进一步继发后穿插韧带、关节软骨以及半月板的损害，跟着病程的延伸，会导致关节腔内其他正常结构发作进一步紊乱，终究导致患者运动乃至是日常作业、日子发作严重影响[3]。美国骨科医学委员会（ABOS）2003年的一项调查研讨显现，ACL重建手术的例数在全美骨科手术中到达第6位[5]。

现在，ACL重建的移植物挑选，首要包含自体移植物、同种异体移植物、人工资料移植物。在此研讨中，笔者均选用自体腘绳肌腱移植物重建前穿插韧带。自体移植物能够防止同种异体移植物传达疾病以及排挤的风险，一起大大降低了患者的经济压力，是现在国内最为常用的移植物。与传统的单束单地道重建办法比较，双束单地道重建能够添加胫骨端重建后的ACL附着面积，弥补了单束重建这种传统的手术办法形成的胫骨端纤维缺失，使重建后ACL在不同的视点愈加挨近正常ACL的解剖结构，进而起到安稳膝关节的作用。同传统的双束双地道重建办法比较，本研讨虽然在胫骨端仅建立了一个胫骨地道，但编制移植物时，别离编制成两个独立束，在螺钉的放置进程中，因为揉捏作用，胫骨地道中的两束在骨道中呈前后方向摆放，这恰恰与ACL前后束在股骨附着解剖方位附近，可到达与双股骨地道相类似的解剖重建，既可削减发作股骨髁骨折的风险，不会形成髁间窝的狭隘并削减髁间窝碰击的可能，一起能够极大地减轻患者的经济负担，缩短手术时刻。因为削减了对股骨端骨损坏，这也有利于术后的翻修[3]。

笔者发现，外伤后引起的急性ACL损害，即便其时没有引起半月板的损害，可是跟着病程、受伤时刻的延伸，因为膝关节静力结构的损坏，膝关节的运动才能也会逐步下降，若得不到及时有用的医治，则会导致股骨髁活动范围增大，进而导致膝关节半月板，尤其是内侧半月板的压力添加，进而继发周围软骨以及半月板的损害[6]。正常状态下的半月板能够添加股骨髁及胫骨渠道的触摸面积，并且能够涣散关节外表的纵向压力[7-8]。一旦半月板呈现撕裂，会损坏半月板的全体结构，继而导致半月板纵向压力添加，然后导致膝关节软骨损害的发作[9-12]。而Poehling等[13]通过比照21～30岁的男性及21～30岁的女人，在6039例半月板损害的病例中发现，30岁以下的男性愈加简单导致半月板损害（2.5∶1～4∶1）。而内侧半月板的Ramp损害区域恰恰坐落内侧半月板体部同后角的联接处，因而，同其他半月板区域比较，内侧半月板Ramp区域愈加简单受伤[14-15]，并且半月板Ramp损害常常同前穿插韧带损害随同呈现。Liu等[16]报导，在男性患者中，前穿插韧带损害兼并半月板Ramp损害的患病率要远远高于女人患者（18.56% vs 11.97%）。还有研讨标明，前穿插韧带损害后1年，内侧半月板撕裂的概率大大添加，尤其是患者在膝关节不安稳的状况下，进行一些剧烈的体育活动，更会加剧内侧半月板的损害[17]。生物力学试验也标明，在尸身研讨中，通过修正膝关节半月板Ramp损害，能够在必定程度上康复膝关节的安稳性[18-19]。因而笔者建议，在ACL损害兼并内侧半月板Ramp损害的手术医治进程中，半月板缝合起到至关重要的作用，内侧半月板Ramp区域，因为其“盲区”的特殊性，不管关节镜下调查、操作或许缝合进程均有必定的困难。Morgan[20]提出全内的办法缝合内侧半月板Ramp区域，取得了较好的作用，这种缝合办法既能够确保半月板撕裂部分对合杰出，又能坚持最佳的缝合强度，是现在较抱负的医治内侧半月板Ramp区域损害的修补办法。通过修补的内侧半月板，能够康复膝关节正常的解剖结构，一起，能够协同重建的ACL，一起添加膝关节安稳性，与ACL一起约束胫骨内侧渠道的前后活动。

本研讨的首要优势在于一切的病例均为接连病例，一切患者术前均行MRI查看，术中均在关节镜检下，确诊前穿插韧带以及Ramp损害。术后半年及1年，一切患者均承受MRI随访。不足之处在于：①病例数较少；②随访时刻较短，临床调查证明，该办法近期作用杰出，长时间作用有待进一步调查；③短少二次关节镜检的辅佐查看。

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