肿瘤的前期症状 抗肿瘤医治多“伤”心，超声评价应留意三大规律

苏暄

抗肿瘤药物引起心脏毒性临床非常多见，表现为左心室射血分数（LVEF）下降、心律失常、心肌部分缺血等，严峻的还导致充血性心力衰竭或急性冠脉综合征，乃至危及患者的生命，因而很有必要进行前期监测和前期防备。传统的超声技能具有无创、“零射线”、价格较低且获取信息丰厚，患者依从性高，适宜筛查和确诊等的优势，且跟着心脏超声范畴一次严重改造后的作用——实时三维超声心动图技能有了质的腾跃并逐渐广泛运用于临床后，超声关于抗肿瘤医治心脏危害的监测和点评起到重要作用。

抗肿瘤医治心脏危害的超声点评

我国超声医学工程学会超声心动图学会理事、山东大学齐鲁医院心血管内科副主任张梅——

许多抗肿瘤医治药物在具有用果的一起，都存在危害心肌，导致心脏功用失调的问题。在化疗药物蒽环类引起心力衰竭的发作率，存在显着的剂量依赖性，心力衰竭发作率如下：多柔比星（阿霉素）400mg/m2 为3%-5%，当到达550mg/m2为7%-26%；到达700mg/m2为18%-48%；伊达比星（>90mg/m2），心力衰竭发作率为5%-18%；表柔比星（>900mg/m2），心力衰竭发作率为0.9%-11.4%；脂质体蒽环類药物（>900mg/m2），心力衰竭发作率为2%；烷化剂类心力衰竭发作率如下：环磷酰胺为7%-28%，异环磷酰胺<10g/m2时为0.5%；12.5-16g/m2的心力衰竭发作率为17%；蛋白酶体抑制剂卡非佐米，心力衰竭发作率为11%-25%，硼替佐米为2%-5%；小分子络氨酸激酶抑制剂的心力衰竭发作率如下：舒尼替尼为2.7%-19%，帕唑帕尼为7%-11%，索拉非尼为4%-8%，达沙替尼为2%，甲磺酸伊马替尼为0.2%-2.7%，拉帕替尼为0.2%-1.5%，尼罗替尼为1%。抗代谢药物克罗拉滨为27%；抗微血管药物多西他赛为2.3%-13%，紫杉醇<1%；单克隆抗体的心力衰竭发作率如下：曲妥珠单抗1.7%-20.1%，贝伐单抗为1.6%-4%，帕妥珠单抗为0.7%-1.2%；大环内脂类免疫抑制剂的心力衰竭发作率如下：依维莫司<1%，替西罗莫司<1%。

常见蒽环类药物致心力衰竭危险点评，阿奇霉素快速输注法相对心脏毒性1，心力衰竭危险>5%的累积剂量400mg/m2，表柔比星相对心脏毒性0.7，心力衰竭危险>5%的累积剂量为900mg/m2，多柔比星相对心脏毒性0.75，心力衰竭危险>5%的累积剂量为800mg/m2；伊达比星相对心脏毒性0.53，心力衰竭危险>5%的累积剂量为150mg/m2。

筛查和监测的含义

在进行有心脏毒性的化疗之前和医治期间都应监测心脏功用，引荐选用有用的印象学查看，并在随访进程中运用同一种查看办法。印象学查看成果应结合CTNI、BNP等心肌病植物查看，承受心脏毒性化疗之前行心脏超声查看心脏功用是惯例引荐的办法，点评或许存在的根底危险。年长患者或有心脏毒性危险要素的患者在给予蒽环类药物医治，应进行规则的、长时刻的心脏功用监测。

相关目标对预后的猜测价值

蒽环类药物医治完毕时依据左心室射血分数（LVEF）下降，随访发现15%的患者发作了癌症医治相关的心脏毒性，经过肌钙蛋白或应变等目标来点评蒽环类药物医治完毕时心肌危害或国内受损的患者，发现78%的患者在随访进程中发作了癌症医治相关的心脏毒性。肌钙蛋白和应变等目标反常的患者中，纵向应变<19%的患者随后发作有症状的心力衰竭。一起丈量肌钙蛋白和应变或许成为未来肿瘤医治相关心脏毒性的猜测目标。{Sawaya H，et al.Circ Cardiovasc Imaging，2012，5（5）：596-603}

各种超声心功用查看办法，要留意三个问题：榜首，二维超声辛普森法（双平面）点评心脏左室射血功用，医治前、医治中和医治后都应进行点评，但重复性略差。第二，三维超声丈量心脏功用的重复性好，但有赖于图画质量和操作者经历。关于同一患者的医治进程，应由同一医师运用同一仪器监测以下降变异性。第三，缩短期左室心肌全体纵向应变（GLS）能很好的猜测左室缩短功用下降。与基线比较，GLS下降大于15%，标明左室缩短功用的亚临床改动，但倾向于同一操作者运用同一仪器以便合理解说成果。别的，要注重随访，低根底危险的患者在承受抗HER2医治4周期或阿霉素200mg/m2医治后进行心脏超声点评。反常根底心脏功用或高危险的患者检测应更频频，承受高剂量蒽环类药物或现已发作心脏毒性药物医治患者完毕化疗后1年和5年应进行心脏超声点评。

放疗导致的心脏瓣膜病大约占医治患者的10%，其确诊的均匀中位时刻为22年，病变首要包含主动脉根部、主动脉瓣瓣尖、二尖瓣瓣环、二尖瓣基底部及中部的纤维化、钙化，不累及二尖瓣瓣尖和二尖瓣结合处。（Lancellotti P，Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2013，14：721-740）。放疗相关性心脏瓣膜病与遭到照耀的心脏体积以及照耀剂量相关。研讨标明，照耀剂量≥30Gy，将大大添加心脏瓣膜病变发作率。（Cutter DJ，J Natl Cancer Inst 2015，107：djv008）。

药物相关性肺动脉高压的监测与办理战略

根底点评： 点评PAH的危险要素及构成条件，点评NYHA/WHO心功用等级，进行6分钟步行实验，测定NT-proBNP，超声心动图估测肺动脉压力。

在监测战略方面，关于无症状性肺动脉高压，每3个月点评NYHA/WHO心功用等级，每3个月行超声心动图估测肺动脉压力，点评右心导管的其他习惯证，对疑诊肺动脉高压患者作进一步点评；关于有症状性肺动脉高压，点评NYHA/WHO心功用等级，进行6分钟步行实验，测定NT-proBNP，超声心动图估测肺动脉压力，点评右心导管的其他习惯证，考虑停止抗肿瘤医治。

超声心动图在监测肺动脉高压具有运用价值，关于抗肿瘤医治诱导的肺动脉高压，无症状患者主张每3个月行超声心动图查看，前期发现或许的肺动脉高压，对立肿瘤的医治计划具有辅导价值。及时发现肺动脉高压征象并停用相关的药物或许会下降或反转其发作。

张梅教授最终总结说，超声技能为及时发现抗肿瘤药物导致的心脏毒性供给了无创简略的办法，由于超声丈量的心功用目标具有不同的灵敏性和准确性，留意挑选适宜的办法。超声技能作为动态监测手法应留意操作的重复性问题，尽量削减差错。心脏超声查看在抗肿瘤药物中的运用价值需求进一步研讨。

肿瘤靶向药物心脏毒性及处理战略

沈阳军区总医院肿瘤科主任、三军肿瘤诊治中心主任谢晓冬——

那么，有哪些办法监测靶向药物心血管毒性特异性最好？Timothy M等宣布在2015年《天然谈论：临床肿瘤学》（Nat Rev Clin Oncol）的文章介绍了对靶向医治导致心血管毒性监测的主张。在印象技能方面，由于超声心动图运用受限，左心室射血分数（LVEF）值对前期心脏毒性不灵敏，能够推行多普勒成像、斑驳追寻显像技能和实时三维超声心动图等临床运用；在生物标志物方面，心肌肌钙蛋白水平的丈量可有用显现前期阶段药物引起的心脏危害。

2012年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）关于化疗、靶向药物和放疗导致的心血管毒性的临床实践攻略中指出，关于60岁及以上年纪的晚年肿瘤患者，进步对靶向医治导致心血管毒性的警觉，进行心功用监测（引荐等级最高的IA类引荐）；对转移性肿瘤，应在患者初始医治的无症状期频频进行LVEF监测（IIA类引荐）；关于承受曲妥珠单抗辅佐医治或蒽环类医治的患者，应在基线期、医治期第3、6、9个月和医治后第12、18个月进行心脏功用点评监测（IA类引荐）；关于患者15岁前发动蒽环类医治，或15岁后发动医治但表柔比星累积剂量>360 mg/m2 或阿霉素累积剂量>240mg/m2的患者，引荐医治后4年和10年别离进行心脏功用点评（IIB类引荐）；监测心血管危险可运用肌钙蛋白T和BNP浓度目标，尤其是关于承受I 型药物（如蒽环类）医治的患者（IIIB类引荐）。

索拉非尼等相关心血管毒性的处理，Schmidinger M等宣布在2008年的《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）的研讨显现，联合心血管药物后运用索拉非尼或舒尼替尼并不添加相应临床事情的发作率，因而可运用ACEI等药物操控患者的高血压，需求丈量基线血压，医治前6周应每周进行血压监测。β-受体阻滞剂卡维地洛具有抗氧化作用，能够维护心肌细胞线粒体免受危害，被证明可用于医治伊马替尼相关性心血管毒性。

防备靶向药心脏毒性，协作不行少

Moslehi JJ在2016年宣布的《新英格兰医学杂志》（NEJM）的的谈论文章中提出，肿瘤患者防备心血管疾病适用ABCDE计划。A是阿司匹林，B是操控血压，C是调脂及戒烟，D是操控血糖及改进饮食结构，E是适度运动及超声心动图查看。文中着重，虽然靶向医治现已医治了许多肿瘤患者，可是它所带来的心血管毒性包含血栓、高血压、心力衰竭等应引起满足的注重，有关此方面的診断医治包含护理都尚在研讨和开展傍边，负重致远。

心脏病的发作机制与肿瘤是一起的，最早是由欧美学者注重并提出肿瘤与心血管疾病的联系，2012年《我国医学论坛报》在国内初次提出“肿瘤相关心血管事情”，但未予以满足注重。在2012年全国癌症恢复与姑息医学大会上，谢晓冬教授团队报告了小剂量卡维地洛联合坎地沙坦防备蒽环类药物心脏毒性的临床研讨成果。该研讨讨论运用防备性医治蒽环类药物小剂量卡维地洛联合坎地沙坦，对心血管急、缓慢毒性反响的作用。归入无卡维地洛及坎地沙坦禁忌证、运用含有化疗联合蒽环类计划的病例（n=40），随机分为实验组和对照组两组（每组n=20），实验组加用小剂量卡维地洛（初始计量2.5mg ，2次/日） 一个化疗周期后未发作不良反响，添加到5mg，2次/日 ，一起联合坎地沙坦2mg 1次/日，口服。化疗2、4、6周期后，别离调查超声心动图、心电图ST段及T波、QRS电压改动、心律失常、肌钙蛋白等改动，每周期21天。6个化疗周期后实验组的心律失常、LVET（%）、LVEDD、LVESD、QRS电压下降<30%、心电图ST段下降或3个接连导联T波倒置或低平、肌钙蛋白升高均无显着改动；而化疗6周期后对照组LVEDD、LVESD较医治前显着增大，别离为（25±2.6，35±1.6） vs.（41±4.2， 56±2.8），差异具有统计学含义（均P<0.05）；LVET（60-80%）显着低于医治前（45-55%），差异具有统计学含义（均P<0.05）；在化疗后，特别是化疗6周期后，对照组心律失常、QRS电压下降 <30%、ST段下降或3个接连导联T波倒置或低平、肌钙蛋白升高均显着增多，差异具有统计学含义（均P<0.05）。成果显现，小剂量卡维地洛联合坎地沙坦能改进蒽环类药物的心血管不良反响，可作为临床防治蒽环类化疗药物心血管毒性的新的医治计划。

肿瘤分子靶向药物的心血管毒性发作机制或许不同，“同病异治”“异病同治”理论或许在此范畴适用。靶向医治导致心血管毒性需求多学科一起参加，组成协作组织势在必行，如MD安德森癌症中心及欧洲肿瘤研讨所均建立了心脏病学单元，国内的研讨组织能够学习这一形式，由于分子靶向医治相关心血管毒性发作率、发作机制及危险猜测、点评和防治都有待咱们进一步深入研讨。