冠状静脉窦：经冠状静脉窦逆行灌注在主动脉瓣置换手术中的使用

黄伟聪 陆地 程德志 孙成超

[摘要] 意图 探討经冠状静脉窦逆行灌注在主动脉瓣置换手术中心肌维护的有用性。 办法 归入我院 2016年1～12月行主动脉瓣置换手术患者58 例，进行围术期心肌维护研讨。根据术中心脏灌注停跳办法随机将患者分为两组：顺行性灌注组（对照组，n=26），主动脉根部或径冠状动脉开口顺行性灌注冷血心脏停搏液；顺+逆行灌注组（试验组，n=32），顺行灌注诱导心脏停搏，再经冠状静脉窦逆行灌注。调查两组患者前期临床作用，围术期目标的改动状况。 成果 两组58例患者均安全度过围术期，未呈现逝世及重要脏器危害等并发症。试验组手术作用更佳，术中心脏主动复跳率、复跳后 ST 段改动目标显着优于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。两组体外循环时刻、主动脉阻断时刻、术后血清肌钙蛋白 I（cTnI）、肌酸激酶同功酶（CK-MB）目标比较无显着性差异（P>0.05）。 定论 经冠状静脉窦逆行灌注在主动脉瓣置换手术中可以安全的运用，该办法心肌维护切当，且可防止危害冠脉开口，防止因心肌肥厚或冠脉狭隘导致的术中灌注缺乏等严峻并发症的发生。

[关键词] 心肺转流；心肌维护；心脏瓣膜置换；冠状静脉窦灌注

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）01-0049-03

Application of retrograde coronary sinus perfusion in aortic valve replacement surgery

HUANG Weicong LU Di CHENG Dezhi SUN Chengchao

Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness of retrograde coronary sinus perfusion in myocardial protection during aortic valve replacement. Methods 58 patients undergoing aortic valve replacement surgery in our hospital from January to December 2016 were selected. The study of perioperative myocardial protection was carried out. According to the way of intraoperative heart perfusion arrest， the patients were randomly divided into two groups： Anterograde infusion group（control group，n=26）， aortic root or diameter coronary artery anterograde perfusion of cold blood cardioplegic solution； anterograde+retrograde perfusion group（experimental group，n=32）， antegrade perfusion-induced cardiac arrest， followed by retrograde perfusion via coronary sinus. The early clinical efficacy and the changes of perioperative indices were observed in the two groups of patients. Results All the 58 patients safely passed the perioperative period in both groups， and there were no complications such as death and vital organ damage. The experimental group had better operative effect. The intraoperative auto-rebeat rate of heart and changes of ST index after rebeat were significantly better than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the levels of duration of ardiopulmonary bypass， time of aorta occlusion， postoperative serum troponin I（cTnI）and creatine kinase isoenzyme（CK-MB）between the two groups（P>0.05）. Conclusion Retrograde perfusion via coronary sinus can be used safely in aortic valve replacement surgery. The method of myocardial protection is accurate， and can avoid damage to the coronary opening， avoid intraoperative hypoperfusion and other serious complications due to cardiac hypertrophy or coronary stenosis.

[Key words] Cardiopulmonary bypass；Cardiac protection；Cardiac valve replacement；Coronary sinus perfusion

主动脉瓣病变常引起左心室压力和容量负荷添加，可导致心肌肥厚，严峻者可并发急性心肌梗死、充血性心力衰竭等严峻并发症，危及患者生命。尽管近年来遭到 TAVI 等新技能的应战[1-2]，直视心脏瓣膜置换术仍是现在医治成人主动脉瓣病变的首要办法[3-5]。很多临床调查证明，肥厚心肌对缺血-再灌注更不耐受[6]，因此在主动脉瓣置换术中心肌维护对手术的作用具有重要含义。有研讨指出[7]，经冠状静脉窦逆行灌注广泛运用于主动脉瓣置换术中，具有维护心肌、下降并发症等作用，但国内相关研讨匮乏，故本研讨对归入的58例择期主动脉瓣置换术患者经冠状静脉窦逆行灌注，调查其有用性，旨在为临床运用供给根据。现报导如下。

1 材料与办法

1.1 一般材料

挑选2016 年1～12月施行的 58 例择期主动脉瓣置换术患者，据术中心脏灌注停跳办法随机将患者分为两组，顺行性灌注组（对照组）26 例：男17例，女9例，均匀年龄（45.26±17.60）岁，术前心功能 NYHA 分级：Ⅱ级 9 例，Ⅲ级 15 例，Ⅳ级2例，主动脉瓣狭隘（AS）17例，主动瓣关闭不全（AI）9例，术前心超点评心肌肥厚（室间隔及左室后壁厚度>10 mm）12例（占46%）。顺+逆行灌注组（试验组）32 例：男21例，女11例，均匀年龄（49.18±13.80）岁，术前心功能NYHA分级：Ⅱ级11例，Ⅲ级19例，Ⅳ级 2例；AS 23例，AI 9例，心肌肥厚 17 例（占 53%）。悉数手术由同一组医生完结。两组患者一般材料和疾病状况比较差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。本研讨经我院道德委员会赞同，患者知情赞同。

1.2 麻醉和体外循环办法

两组患者均以芬太尼、異丙酚、咪唑安靖和维库溴胺诱导，静吸复合麻醉下行心脏直视手术，均运用德国 StockertⅡ型体外循环机，北京普惠管道，Baxter 膜肺，心肌灌注均选用北京普惠公司成人含血停搏液灌注设备，钾离子浓度（23.50±0.50）mmol/L。术中选用浅-中低温，鼻咽温度降至（30.00±2.00）℃、中-高流量体外循环（2.50±0.30）mL/（m2·min）保持均匀动脉压在（70.00±10.00）mmHg，红细胞压积（HCT）（0.25±0.15），混合静脉血氧饱和度大于 70.00%。

1.2.1对照组 选用顺行性灌注。在建立体外循环后即缓慢降温，主动脉阻断后经主动脉根部或切开主动脉根部经冠状动脉开口顺行性灌注冷血高钾停搏液至诱导总量（17.50±0.25） mL/kg，今后每隔（25.00±5.00） min 灌注 1次冷血停搏液10.00 mL/kg。

1.2.2试验组 选用顺+逆行灌注。行右房荷包放置美敦力逆灌管，在顺行灌注冷血高钾停搏液诱导心脏停博，心电图呈一直线后，持续由逆灌至诱导总量（17.50±0.25）mL/kg，一起监测灌注压力，保持在（35.00±5.00）mmHg，灌注流量在（200.00±50.00）mL/min，今后每隔（25.00±5.00）min 逆灌1次冷血停搏液10.00 mL/kg。两组行瓣膜置换后复温，主动脉敞开心脏复跳，中止体外循环。

两组术中均惯例监测饱和度、循环功能及灌注目标，连续举动脉血气及激活凝血时刻（ACT）监测。主动脉敞开后 6 h（T1）、主动脉敞开后 24 h（T2）、主动脉敞开后 48 h（T3）抽取桡动脉血，选用干化学法测血清肌酸激酶同功酶（CK-MB），检测设备为美国强生 VITROS250 干生化剖析仪；选用免疫荧光法测血清血清肌钙蛋白 I（cTnI），检测设备为美国 BECKMAN 公司 Access 免疫化学发光剖析仪。

1.3调查目标

临床调查目标：主动脉敞开后体外循环时刻、主动脉阻断时刻、心脏复跳状况，ST 段改动程度（记载改动时刻内的极值）及至康复到正常方位时刻。试验室查看目标：T1、T2、T3三个时刻点的CK-MB、cTnI水平改动。

1.4 计算学办法

选用 SPSS 18.0 计算软件进行计算剖析，计量材料以均数±标准差（x±s）标明，组间比较选用t查验，计数材料选用χ2 查验，P<0.05 为差异有计算学含义。

2 成果

两组患者均安全度过围术期，未呈现逝世及重要脏器危害等并发症，均康复出院。两组患者体外循环时刻以及主动脉阻断时刻无显着差异（表1），两组患者在主动脉敞开后6 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3），检测肌酸激酶同功酶（CK-MB）、血清肌钙蛋白 I（cTnI）水平两组比较无显着性差异，但试验组均值略小于对照组（表2）。试验组作冠状静脉窦逆行灌注后心肌显着麻木变软而瘫痪，提示心肌维护杰出。内行瓣膜置换后，心脏复跳时，两组患者的 ST 段改动程度差异有计算学含义（P<0.05）；而在ST 段举高后至康复到正常方位时刻比较，试验组的时刻较对照组短，两组比较差异有计算学含义（P<0.05）（表 1）。

3 评论

杰出的心肌维护是保证心脏直视手术成功的条件，特别是在主动脉瓣病变导致的心肌肥厚病例中，更应注重体外循环中心肌维护的问题[8-10]。临床常用的确诊办法为超声心动图、CT冠状动脉造影等[11-14]。多年来，有用地心肌维护一直是心外科范畴研讨的热门，多种心肌维护措施被不断地提出，总的概括为缺血前的干涉，缺血期间的处理，再灌注期的干涉三方面[15]。心肌缺血期间的心肌维护计划挑选尤为重要，停跳液灌注途径挑选是心肌缺血期间心肌维护的战略之一。顺行灌注是最常运用，最简洁的办法[16-17]，其灌注压力非常重要，主动脉瓣返流、冠脉狭隘、心肌肥厚常导致主动脉根部或狭隘冠脉远端灌注压力缺乏，使得灌注液在心肌内的散布不均匀。而切开主动脉根部直接冠状动脉口插管灌注停跳液有少许的费事，不只影响手术操作，更费事的是屡次直接冠脉开口插管可能导致冠脉开口危害，构成灾难性的成果[18]。逆灌是经过冠状静脉窦插管输注停搏液，可经过毛细血管床，由左右冠状动脉开口流出，少部分停搏液可经过心肌窦状隙血管体系直接引流回心腔内。冠状静脉体系是无瓣膜的管道，管壁薄，与心肌纤维直接相邻，且静脉体系不受血管粥样硬化的影响。冠状静脉窦及其属支是心脏静脉体系的重要组成部分[19]，简直引流心脏的各个部分， 占整个冠脉循环的 75%。尽管理论上经冠状窦逆行灌注仅对左心体系维护完善，对右心体系维护不行，但亦有研讨标明，单纯逆行灌注仍可供给杰出的右心维护[20]。

本试验挑选顺行灌注初始剂量使心脏停跳，继而剩下的剂量经过逆行灌注给予，术中连续逆灌行术中心肌维护。其长处：（1）较单纯逆行灌注更有用地诱导心脏舒张性停搏，且在后续的逆行灌注后心肌麻木变软显着；（2）本试验成果提示，逆行灌注组在心脏复跳时，ST 段改动程度和 ST 段康复时刻都较顺灌组低，主动复跳率高，两组差异有计算学含义（P<0.05），阐明逆行灌注对心内膜下的心肌可以供给更好的维护；尽管术后的心肌生化目标成果未能提示两组有显着差异，可能与主动脉瓣置换手术主动脉阻断时刻较短有关；（3）术中连续逆灌可不中止手术，主动脉瓣置换手术在主动脉根部切开后，较重复的直接冠脉开口插管顺灌节约手术时刻，尽管本试验中两组体外循环时刻和主动脉阻断时刻无显着性差异，可能受逆行灌注插管操作时刻，逆行灌注压力流量调整等要素的影响。

冠状静脉窦逆行灌注需求经右心房在冠状静脉窦放置逆灌管，其娴熟程度受学习曲线的影响，初学者可经过食道超声引导下操作，娴熟后关于停跳液灌注途径挑选上可挥洒自如。但仍需留意几点：（1）逆灌插管深度应适宜，一般为刺进冠状静脉窦 0.5～1.0 cm，过深超越右室冠状静脉可能导致冠状静脉窦决裂和右心室维护不良；过浅导致误入右房不能有用灌注，可以经过压力监测或许在冠状静脉窦口缝荷包并用套结固定在灌注管上来削减这些失误。（2）作冠状静脉窦逆行插管时动作应轻盈，防止危害邻近的心脏传导体系和右冠状动脉。进步逆灌管置管才干才干提高逆行性灌注的心肌维护作用，削减手术后各种并发症，添加手术的成功率。

总归，冠状静脉窦逆行灌注在主动脉瓣置换手术中可以安全的运用，该办法心肌维护切当，且可防止危害冠脉开口，防止因心肌肥厚或冠脉狭隘导致的术中灌注缺乏等严峻并发症的发生。

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（收稿日期：2017-10-12）