神经内镜造瘘手术 神经内镜下第三脑室造瘘术医治非交通性脑积水的作用及安全性

毛振敏　黄俊士

[摘要]意图 评论神经内镜下第三脑室造瘘术医治非交通性脑积水的作用及其安全性。办法 选取本院2010年1月～2014年1月医治的非交通性脑积水患者100例，随机分为调查组、对照组各50例，其间调查组选用神经内镜下第三脑室造瘘术（ETV）医治；对照组选用脑室-腹腔分流术（VPS）医治，比较两组改进状况及并发症发作状况。成果调查组在病况改进率、并发症发作状况、住院时刻显着优于对照组（P<0.05），从形状学改动上来讲两种手术办法医治作用适当，差异无计算学含义（P>0.05），在脑脊液流速抵达缩短期峰值时刻上，两组差异有计算学含义（P<0.05）。定论 ETV医治非交通性脑积水的作用切当，且愈加安全，值得临床推行。

[关键词]脑积水；脑室造瘘术；安全性

[中图分类号]R651.1 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2016）12-18-04

脑积水为神经外科常见疾病，病因杂乱，患者临床表现多为颅内高压症状，常常会引发较为严峻的并发症，严峻影响患者预后生计质量，临床医治手法以手术为主。其间，脑室-腹腔分流术（VPS）作为脑积水医治的惯例手术办法，作用切当，但因易发作出血、脑脊液漏、感染等并发症，对改进患者预后存在必定的影响。跟着神经内镜器械及印象技能的不断进步，神经内镜下第三脑室造瘘术（ETV）可以经过微侵袭技能和直视操作，较好地改进脑脊液循环，已经成为医治非交通性脑积水的首选。本研讨回忆性剖析我院选用两种术式别离医治的非交通性脑积水患者，调查其作用及安全性，现报导如下。

1.材料与办法

1.1一般材料

选取2010年1月-2014年1月于本院医治的非交通性脑积水患者100例，随机分为调查组50例，男、女别离为30、20例；均匀年纪（21.2±7.1）岁；均匀病程（12.9±2.0）个月；对照组50例，男、女别离为31、19例；均匀年纪（23.1±5.1）岁；均匀病程（11.3±1.7）个月。患者均经医院道德委员会批阅并签署知情同意书。以上患者入院后走颅脑CT及MRI查看提示第三脑室、侧脑室扩展，确诊为非交通性脑积水。两组患者年纪、性别、病程等方面差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术办法

对照组行VPS：采纳额角穿刺置管法：患者仰卧位，右肩垫枕，作3cm矢状切断，脑室端分流管置人5cm，分流阀门置于皮瓣下方或耳廓后上方。作3-5cm腹部切断，从头、颈、胸、腹部穿过，构成皮下腔道，将分流管腹腔端引出，后逐层缝合。调查组行ETV：选用德国蛇牌硬质神经内镜及配套内镜手术器械，患者全身麻醉后，采仰卧位，头举高15°，行右侧脑室额角穿刺，镜鞘沿穿刺通道进入侧脑室额角，然后导入内镜，经过室间孔进入第三脑室。承认解剖标志后造瘘，运用球囊加压扩张微导管扩展瘘口，瘘口直径6-9mm。内镜调查脑脊液循环状况，承认无术野出血后缝合硬膜，头皮各层。术后患者头位30°，复查头颅CT或MRI。

1.3作用点评

术后6个月进行调查及评价：经过调查患者术后临床表现并记载颅内压改动判别医治作用。显着改进：术后患者临床症状有显着缓解，颅内压康复正常，行颅脑CT查看脑室缩小；改进：术后患者临床症状有所缓解，颅内压康复正常，行颅脑CT查看显现脑室无显着改动；加剧：患者临床症状无改进或加剧，颅内压未改动或升高，行颅脑CT查看提示脑室无显着改动或有持续扩展。对患者术后状况均进行随访。调查有无感染、发热、出血等并发症发作。对两组患者就是否有改进分为改进、加剧两个亚组，对调查组各亚组运用神经内镜下第三脑室造瘘术成功评分（ETVSS）量表进行评价，剖析调查、对照组各亚组的脑脊液抵达缩短期峰值时刻（s），一起记载第三脑室指数TVI、第三脑室形状指数TVMI。

1.4计算学办法

选用SPSS18.0计算软件对研讨进行计算学处理，计量材料用（x±s）标明，选用t查验，计数材料选用x2查验，P<0.05为差异有计算学含义。

2.成果

2.1两组医治作用比较

两组术后改进率别离为82.00%、76.00%，经x2查验，标明两组医治作用差异无计算学含义（P>0.05）；两组并发症发作率别离为8.00%、32.00%，差异有计算学含义（P<0.01）。见表1。

2.2两组术后脑室改进状况比较

成果显现，调查组ETVSS评分，差异有计算学含义（t=16.59，P<0.05）；调查组TVI指数改动率、TVMI指数改动率改进状况与对照组比较，差异无计算学含义（P>0.05），两组脑脊液流速抵达缩短期峰值时刻差异有计算学含义（P<0.05）；两组均匀住院时刻别离为调查组（21.3±7.3）d、对照组（24.5±7.1）d，差异有计算学含义（t=2.22，P<0.05）。见表2。

3.评论

脑积水构成的首要原因是颅内疾病引起的脑脊液排泄过多和（或）循环、吸收妨碍，颅内脑脊液量不断增多。临床上婴幼儿患脑积水多因感染所造成的，其病理学根底是胎儿宫内感染病毒、原虫，导致纤维组织增生堵塞脑脊液的循环，胎儿颅内炎症亦可致脑池、蛛网膜下腔和蛛网膜粒粘连。成人患脑积水多因肿瘤堵塞脑脊液循环，或发作颅脑外伤。小儿患脑积水的临床症状多为头颅增大、囟门扩展、落日目、神经体系及运动体系妨碍；成人临床症状多为间断性头痛、头晕、视力下降、四肢无力等。

脑积水依据梗阻的部位可分为交通性脑积水和非交通性脑积水，交通性脑积水的梗阻多发作在脑室外，脑室可以与蛛网膜下腔相通；非交通性脑积水的梗阻多发作在脑室内，脑室与蛛网膜下腔堵塞。常见的手术医治多以脑室一腹腔分流术（VPS）为主，近几年来，神经内镜下第三脑室造瘘术（ETV）逐渐成为医治脑积水的重要手法之一。VPS的长处是操作简略，易于把握，作用切当。在医治非交通性脑积水方面，与VPS比较ETV有其共同的优势：（1）不会呈现对异物的排挤反响；（2）可以依据人体生理特点重建脑脊液循环通路，术后并发症显着削减；（3）重建瘘口不易发作堵塞或闭合；（4）对处于生长发育期的婴幼儿及小儿来讲，可以削减对其影响。

神经内镜下第三脑室造瘘术（ETV）的习惯证首要包含：（1）自中脑导水管至第四脑室正中孔水平因狭隘、堵塞等原因引起的梗阻性脑积水；（2）室间孔直径和第三脑室的宽度满足实施ETV；（3）松果体区及后颅凹占位引起的脑积水；（4）ETV术后瘘口不满意或闭合导致脑积水症状未改进或脑积水复发者。其医治意图首要是免除脑脊液循环梗阻原因并树立新的循环通路。

经过文献研讨，咱们选用两种手术医治作用、第三脑室壁形状学改动、脑脊液流速抵达缩短期峰值时刻及ETV成功评分量表（ETVSS）对ETV术后作用进行评价。其间根据对脑积水和术后第三脑室壁形状学改动的深化了解，选用复合指数TVMI、TVI来定量描绘第三脑室壁形状学改动。运用脑脊液循环动力学参数中脑脊液流速抵达缩短期峰值时刻来描绘术后循环康复状况。运用ETVSS量表来猜测术后远期作用。本研讨成果显现：两组术后改进率别离为调查组82.00%、对照组76.00%，经x2查验标明两组医治作用并无计算学含义（x2=0.54，P>0.05），标明ETV医治非交通性脑积水患者改进状况与行传统VPS的患者相同；而两组并发症发作率别离为8.00%、32.00%，差异具有计算学含义（x2=9.00，P<0.01），标明ETV术后并发症发作状况优于VPS；两组住院均匀时刻比较，调查组住院均匀时刻为（21.3±7.3）d，对照组住院均匀时刻为（24.5±7.1）d，其差异有计算学含义（t=2.22，P<0.05），以上目标比较说明晰运用ETV医治非交通性脑积水在作用上与VPS作用上来讲，无显着差异，而ETV较VPS在并发症发病率及患者住院时刻上要愈加优异，可以减轻患者因手术医治带来的担负。两组患者经过比较TVI指数及TVMI指数改动率，可以看出，实施ETV与VPS在第三脑室壁形状学改动上来讲均具有显着改进，其差异均具有计算学含义（P<0.05），而两者的改进状况比较，差异无计算学含义，从形状学改动上来讲两种手术办法医治作用适当。在脑脊液流速抵达缩短期峰值时刻上，两组差异有计算学含义（P<0.05），标明ETV较VPS来讲在患者术后康复状况上来讲ETV更占优势。

关于上述成果，两种术式在医治非交通性脑积水方面的比较，咱们总结如下：（1）VPS关于手术的技能要求相对较低，手术器械也较为常见，无需特定的器件，临床作用必定，但其常见有感染、分流管堵塞、过度分流、术后癫痫及术后肠梗阻等并发症的发作；ETV在医治作用与VPS适当的状况下，并发症发作率及患者住院时刻上均有显着的差异，一起树立的脑脊液循环愈加契合人体生理状况。（2）从ETVSS评分上来看，病况改进组在评分上要高于病况加剧组，结合第三脑室壁形状学改动目标TVI、TVMI、脑脊液流速抵达缩短期峰值时刻上来调查，可以看出，医治非交通性脑积水，ETV具有较好的预后及改进作用。（3）经过归纳比较可以看出，医治非交通性脑积水行ETV短期医治作用与VPS适当，而从远期患者预后康复状况来看，ETV更占优势。

值得注意的是，报导中有实施部分麻醉下行ETV手术的病例，在详细实施内镜操作中，清醒状况下患者易发作细微的活动，具有必定的危险性。一起，实施ETV的危险操作是第三脑室底造瘘阶段，造瘘的最佳部位是在第三脑室底的中线上，乳头体前与漏斗隐窝后之间，如操作不小心易引起基底动脉损害，亦有报导称ETV可引起血管损害、下丘脑损害、尿崩症等并发症，一起瘘口堵塞也常常是导致ETV手术失利的一个重要原因。主张在处理并发症上可以选用经脑室内窥镜的多普勒微探头术中承认基底动脉的方位然后进步手术的准确性，在处理瘘口堵塞上可以经过坚持满足的造瘘口（≥8mm），并用电凝灼烧造瘘口旁膜性结构，来防备瘘口堵塞。

综上所述，ETV可以有用医治非交通性脑积水，其医治作用与惯例脑室一腹腔分流术适当，但并发症发作率、患者预后均占优，标明其具有较好的安全性，值得临床上推行运用。