硬脑膜动静脉瘘栓塞术：硬脑膜动静脉瘘的知道及其血管内栓塞的医治发展

钟海+白茫茫+李健

[摘要] 硬脑膜动静脉瘘是一类在硬脑膜及其大脑镰、小脑幕等附属物发作反常动静脉交通的血管性病变，在其多种医治办法中，血管内栓塞医治具有较好的作用。该文就其发病原因、机制、分型、临床体现、印象学确诊以及血管内栓塞医治中的栓塞资料和经不同途径栓塞医治等的最新发展打开总述。

[关键词] 硬脑膜动静脉瘘；确诊；栓塞；医治

[中图分类号] R743[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）05（b）-0192-04

The understanding of the dural arteriovenous fistula and progress in endovascular embolization

ZHONG Hai BAI Mang-mang▲ LI Jian

Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Yanan University,Yanan 716000,China

[Abstract] Dural arteriovenous fistula is a kind of vascular lesion occurred in the dura and other appurtenances including falx cerebri,tentorium of cerebellum,dynamic vein traffic,endovascular treatment has a better curative effect in the various methods of treatment.This paper summarizes the latest research achievements about the pathogenesis,classification,clinical manifestation,imaging diagnosis,materials and the treatment by different approach in endovascular embolization.

[Key words] Dural arteriovenous fistula;Diagnosis;Embolization;Treatment

硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistulas，DAVF）是指海绵窦、侧窦、矢状窦等硬膜窦及其邻近动静脉间发作的反常交通，交流颅表里供血动脉与颅内静脉窦。脑内未发现原发病变，但可体现出不同类型的继发性改动，占颅内动静脉变形的10%～15%[1]。该病多发作于成年人，以40～60岁年龄组较为多见，其发作部位多坐落横窦、乙状窦、海绵窦区。本文就硬脑膜动静脉瘘发病机制、分型、确诊以及血管内栓塞医治的最新发展进行总述。

1 发病原因和机制

本病病因杂乱，现有两种学说，即先天性和后天性学说。前者以为是硬脑膜血管先天发育反常构成的，支撑点是发现某些新生儿病例存在DAVF[2]。后者以为颅脑外伤、炎症、手术、感染、肿瘤、静脉窦血栓构成以及血液高凝状况等后天性要素与DAVF的构成有关，其间以静脉窦血栓构成[3]和缓慢静脉高压[4]与其构成联系最为亲近。此外，有人以为体内性激素水平改动参加疾病的发作，但Terada等[5]树立大鼠动物模型后用雌激素进行皮下打针，发现实验组动物雌激素水平前进，但DAVF发作率并未显着前进。因此雌激素对DAVF发作的影响有待于进一步研讨。

2 分型

现在，临床上关于DAVF的分型办法较多。早在1978年，Djindjan就报告了很多DAVF栓塞医治病例，描绘了DAVF的血管造影特色，并提出依据引流静脉进行分类。1995年，Cognard等[6]依据病变部位和引流静脉的类型将DAVF分为五型：Ⅰ型DAVF经正向血流引流入首要静脉窦内；Ⅱ型DAVF也引流入首要静脉窦内，但正向引流不充分，反流入其他静脉窦；Ⅲ型直接由皮质静脉引流，不伴有静脉扩张；Ⅳ型直接由皮质静脉引流，伴有静脉扩张；Ⅴ型向脊髓静脉引流。Miyachi等[7]依据是否侵及静脉窦分为两型：窦型和非窦型，前者包含海绵窦型、横窦-乙状窦型、上矢状窦型DAVF等，后者包含小脑幕、颅颈及硬脊膜型DAVF等。

3 DAVF的确诊

3.1 临床体现

DAVF临床体现杂乱多样，其症状的发作与静脉引流方向、瘘口部位以及血流流速和流量等要素有关[8]。首要临床症状体现如下[9-11]。①搏动性耳鸣及颅内血管杂音：70%的患者发作，杂音可在部分也可广泛整个头部，其凹凸取决于动静脉短路状况。②头痛：约50%的患者主诉继续搏动性剧烈头痛，活动、体位改变或血压升高时可加剧。③颅内出血：约20%患者发作，由引流静脉决裂而引起，可构成蛛网膜下腔出血、硬膜下及脑内出血或血肿，体现为相应占位效应。④颅内压增高：原因有A.因为动静脉分流致使静脉窦内继续高压，颅内静脉回流受阻，脑脊液吸收妨碍；B.静脉窦血栓构成影响颅内静脉回流及脑脊液吸收；C.引流静脉呈瘤样扩张，构成硬膜下静脉湖，发作占位效应。⑤中枢神经系统症状：可体现为精力紊乱、发呆、脑卒中、肢体无力及癫痫等。⑥锥体束症状：常见于后颅窝硬脑膜动静脉瘘，因脊髓静脉与后颅窝静脉有正常符合血管，故脊髓静脉回流受阻致使椎管内静脉压增高，进而脊髓缺血呈现症状。

3.2 印象学确诊

DAVF的印象学查看办法较多，包含CT、MRI、TCD、CTA以及DSA等，结合该病的临床体现对其确诊并不困难。现在挑选性全脑血管造影已成为确诊和研讨DAVF的仅有牢靠手法[12]，经过了解供血动脉来历、引流静脉及方向、瘘口方位和脑循环紊乱等状况，有助于DAVF的确诊[13]。五颜六色多普勒超声技能是一种牢靠、非侵入性办法，可实时动态监测颅表里血管的血流动力学改变并供给详细量化方针[14]。魏娜等[15]对32例DAVF患者进行印象学查看，结果表明CT和MRI能较好显现引流静脉扩张、出血、静脉窦堵塞等颅内继发性病变，而DSA能精确显现瘘口部位、供血动脉、引流静脉及颅内血流散布状况。因为现在尚缺少能代替相似DSA的具有高分辨率的无创性查看办法，因此DSA仍是当时DAVF疾病确诊的金规范，CT、MRI因具有易遍及、无创性特色，常作为神经系统疾病的首选印象学查看办法，可为DAVF的确诊供给依据[11]。

4 医治

DAVF的医治准则是“永久而彻底地堵塞瘘口”，但仍有部分病例（如伴有皮层静脉回流的DAVF和病变广泛的DAVF）无法彻底治好，因此医治方针转变为尽量下降出血发作率和减轻临床症状[1]。DAVF的医治办法较多，首要包含保守疗法、血管内栓塞医治、手术、立体定向放射医治以及上述两种乃至两种以上办法的联合医治等[1，10，13]。以下仅就血管内介入栓塞医治进行扼要介绍。

4.1 血管内栓塞医治

跟着神经外科血管内拴塞医治技能的开展，其为医治DAVF供给了新的有用途径并得到人们的广泛认可[16]。血管内栓塞医治已成为DAVF医治的首选，可采取经动脉途径、静脉途径或两者联合入路[17]。

4.2 栓塞资料

现有可供挑选的栓塞资料较多，包含氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl cyanoacrylate，NBCA）胶、Onyx胶、微弹簧圈、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒、真丝线段等，还可选用两种或多种以上资料的联合运用。栓塞资料的挑选应结合造影后所见供血动脉、引流静脉及瘘口的详细状况而定[18]。真丝线段归于可吸收栓塞资料，但易使动静脉瘘复发，现已不建议运用。PVA颗粒为海绵状栓塞物质，其长处是打针进程简略、易于操控、相对不受时刻约束，微导管不能彻底到位时仍可进行栓塞，但颗粒的巨细及用量挑选至关重要，可影响栓塞的作用[19]。微弹簧圈技能较为老练、安全，栓塞进程不易损害血管壁，但栓塞作用不牢靠、再通率很高而仅用于外科手术前栓塞，不能作为永久性栓塞。该资料运用范围约束，适用于瘘口较大且供血动脉粗或经静脉入路栓塞引流静脉窦[20]。现在临床运用较为广泛的是两种液体栓塞剂：NBCA和Onyx[21]。两者操作要求高，尤其是NBCA，粘管的危险性大，易反流，弥散才能较差，打针时需屡次从多根供血动脉重复操作。别的，NBCA和Onyx均为液态栓塞剂，打针后随血流弥散，所以难以操控，极易构成误栓，其血管细胞毒性可导致脑出血、脑水肿等并发症的发作。因为缺少抱负的栓塞资料，并且现有栓塞资料相关并发症以及资料的贵重，均约束了血管内栓塞医治DAVF[22]。

4.3 栓塞办法

4.3.1 经动脉途径栓塞DAVF 经动脉途径是最早选用、运用最多、操作相对简洁却非常有用的血管内医治办法。临床上大大都DAVF可挑选经此途径栓塞医治，包含横窦-乙状窦区、小脑幕区、上矢状窦区DAVF等。关于单纯颈外动脉分支供血且供血动脉粗大而无显着迂曲者，或经静脉途径栓塞医治困难者适合于经动脉途径栓塞医治[23]。在经此途径栓塞时需注意颅表里血管之间的“危险符合”。这些“危险符合”首要散布在[24]：颌内动脉与颈内动脉之间；脑膜垂体干及颈内动脉岩谷段与颈外动脉之间；颈升动脉、咽升动脉、枕动脉与椎动脉之间。其在正常血管造影时很难发现，当栓塞或超选打针使动脉压力升高时才会敞开，极易构成误栓，引起严峻并发症。因为大都DAVF供血动脉数量多、杂乱多样，经动脉入路很难栓塞一切瘘口并到达治好意图，有时仅能经过削减瘘口血流量、下降静脉窦压力，然后起到改进和缓解临床症状和体征的作用，作用非常有限且易复发。

DSA查看可了解DAVF瘘口、供血动脉及引流静脉的基本状况及严峻程度，为栓塞瘘口供给依据。依据瘘口部位、供血动脉粗细及血流量巨细挑选适宜的微导管，将导管顶级尽可能送至瘘口部位，然后挑选适宜的栓塞资料栓塞瘘口。经动脉途径栓塞的医治作用依赖于栓塞剂的可控性及杰出弥散性。现在在很多栓塞资猜中，最抱负的是Onyx胶，其具有不粘管和杰出弥散性特色，是经动脉途径最常用的栓塞剂。袁晖等[25]选用Onyx-18胶经脑膜中动脉前支栓塞前颅窝底DAVF，一切患者在医治后均到达解剖学上的彻底治好，术后随访无再出血及癫痫发作。何伟文等[26]运用Onyx栓塞医治11例杂乱DAVF，共栓塞15次，解剖治好率到达81.8%，神经功能缺失者占9%，但无致残或逝世病例。证明运用Onyx经动脉途径栓塞医治杂乱DAVF，在取得较高解剖治好率的一起，其并发症的发作率较低，是一种安全、有用的医治办法。

4.3.2 经静脉途径经静脉途径栓塞DAVF 是一种可直接堵塞瘘口、不良反应少但作用切当的医治办法，其在临床上的运用逐步增多，已有很多文献报导经此办法医治DAVF并取得了抱负的医治作用。经静脉途径栓塞DAVF，从理论上讲是一种较经动脉途径更为抱负的直接栓塞瘘口并到达解剖治好作用的办法[27]。Hiu等[28]以为以下状况可考虑经静脉途径栓塞医治：①Cognard分型中Ⅱ～Ⅴ型；②经动脉入路不能到达瘘口者；③瘘口、供血动脉较多及高血流量者；④静脉堵塞且不参加正常脑安排引流者；⑤海绵窦区、直窦区及横窦-乙状窦区DAVF等。

海绵窦型DAVF（cavernous dural arteriovenous fistulas，CDAVF）是一种特别类型DAVF，其已被公认归于静脉源性，经静脉途径办法对其进行栓塞医治是首选、安全及有用的办法。曾少建等[29]经静脉入路Onyx胶联合弹簧圈栓塞医治CDAVF然后佐证了这一观念。经静脉途径栓塞医治的长处有[29-30]：①防止经动脉途径栓塞所形成的严峻并发症，如栓塞资料经过“危险符合”构成的误栓；②防止了因经动脉途径栓塞不全时侧支循环树立所形成的的病况重复或加剧状况的发作；③直接栓塞引流静脉并关闭瘘口，前进了一次性治好率。CDAVF可供挑选的经静脉途径栓塞途径相对较多，但在临床工作中运用最多且成功率最高的仍是经岩下窦途径。宋雪丹等[31]经“股静脉-岩下窦”入路运用Onyx胶联合弹簧圈栓塞医治8例CDAVF患者，随访进程中6例患者到达临床治好，而另2例的临床症状得以显着缓解。Yoshida等[32]报导44例经静脉入路医治CDAVF患者，部分岩下窦造影时不显影者用导丝探查后仍可将导管送达栓塞部位，90%的患者成功经此途径完结栓塞医治。

此外，经动静脉联合途径可栓塞医治一些单纯经动脉或静脉途径无法有用医治的杂乱性DAVF，不只前进了治好率，还下降了栓塞危险，值得进一步推行和运用。总归，跟着医学印象学技能的开展和前进，人们对DAVF的知道不断加深，在医治办法上愈加重视个体化准则，可选用经不同途径或联合入路栓塞DAVF，一起可结合手术、立体定向放射医治等办法进行联合医治，使DAVF的临床治好率得以不断前进。

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（收稿日期：2014-04-02 本文修改：郭静娟）

[基金项目] 陕西省科学技能厅项目（2012K14-01-02）

[作者简介] 钟海，男，延安大学2011级在读研讨生，住院医师，首要研讨方向为神经外科，专业专长为颅脑外伤等

▲通讯作者