道奇蝰蛇国内多少钱：蝰蛇蛇伤致肾危害临床剖析

钟汉+钟建荣+何志球+余培南

[摘要] 意图 研讨圆斑蝰泰国亚种蛇伤伴发肾危害的临床特色。 办法 回忆性剖析2006年6月~2013年12月住院的蝰蛇蛇伤患者的临床材料。依据病况予抗蛇毒血清、利尿、透析、中西医结合等多种医治。调查患者蛇伤以及肾危害转归状况。 成果 蝰蛇蛇伤76例，发现尿蛋白阳性75例（98.7%），血清肌酐增高46例（60.5%），最高为1192 μmol/L，急性肾功用衰竭10例（13.2%）。蛇伤临床治好61例（80.3%），显效13 例（17.1%），逝世2 例（2.6%），逝世原由于兼并多脏器功用衰竭，直接逝世原因是呼吸循环衰竭，总有功率为97.4%。肾危害经医治61例（80.3%）2周内康复，13例（17.1%）半年内康复。 定论 蝰蛇蛇伤肾危害多见，临床上应惯例进行尿检、血肌酐等查看以利于前期确诊。及时采纳中西医结合办法医治蛇伤所构成的的肾危害效果切当。

[关键词] 圆斑蝰泰国亚种；蝰蛇蛇伤；蛇毒；肾危害

[中图分类号] R595.8[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）05（c）-0188-03

Clinical analysis of renal damage induced by Viper snakebite

ZHONG Han ZHONG Jian-rong HE Zhi-qiu YU Pei-nan

Department of Nephrology,the Third People′s Hospital of Zhaoqing City in Guangdong Province,Zhaoqing 526000,China

[Abstract] Objective To study the clinical features of snakebite of Vipera russellii Thailand subspecies complicated by renal damage. Methods Clinical information of the patients with Viper snakebite hospitalized from June 2006 to December 2013 was analyzed retrospectively.Multiple treatment including antivenin,diuresis,dialysis and the treatment of integrated traditional Chinese and western medicine was given based on the state of illness.The snakebite and outcomes of renal damage were observed. Results Among 76 patients with snakebite,positive urine protein was observed in 75 patients (98.7%),serum creatinine increasing was observed in 46 patients (60.5%), with the maximum of 1192 μmol/L,and acute renal function failure was observed in 10 patients (13.2%).Regarding to snakebite,61 patients (80.3%) were clinically cured,13 patients (17.1%) were remarkably effective and 2 patients (2.6%) died.The cause of death was the complication of multiple organ failure and the direct cause of death was respiratory circulation failure,the total effective rate was 97.4%.Regarding to renal damage,61 patients (80.3%) recovered within 2 weeks of treatment and 13 patients (17.1%) recovered within 6 months of treatment. Conclusion Renal damage induced by Viper snakebite is commonly seen,clinical examinations including routine urinalysis and serum creatinine examination should be conducted for the purpose of early diagnosis.Timely adoption of integrative medicine shows accurate efficacy in the treatment of renal damage induced by snakebite.

[Key words] Vipera russellii Thailand subspecies;Viper snakebite;Snake venom;Renal damage

圆斑蝰泰国亚种（Daboia russellii siamensis）为血循毒类剧毒蛇，又称百步金钱豹、金钱斑，首要散布于福建、 台湾、 广东、 广西、湖南和云南等地[1]，是我国十大致伤毒蛇之一。圆斑蝰致伤率仅次于眼镜蛇和竹叶青蛇，致死率为9.23%，仅次于眼镜王蛇和银环蛇[2]。

蝰蛇蛇毒首要含血循毒，动物试验及临床均可见蝰蛇蛇伤患者肾功用危害的体现。重症蛇伤患者常会并发急性肾功用衰竭，严峻者可导致逝世，因而，在蛇伤医治过程中应引起满足注重，及早采纳防治办法。

近年来，跟着城市绿化建造和生态环境的改进，我市毒蛇咬伤病例时有发作，且发病时节长，蛇伤病例居高不下。本院为本地蛇伤救治中心，每年均诊治很多蛇伤患者。本文就本院2006年6月~2013年12月收治的76例蝰蛇蛇伤患者进行剖析，以评论其肾功用受损的临床特色和救治办法。

1 材料与办法

1.1 一般材料

76 例蝰蛇蛇伤患者中，男性58例，女人18例。年纪17～82 岁，均匀41 岁，就诊时刻0.5～24 h，均匀4 h。其间农人61例，捕蛇、养蛇6例，其他9例。咬伤部位：足部46例，手部30例。均契合以下条件：①既往无缓慢肾脏病史；②无容量缺乏、脓毒血症等可导致肾危害要素存在；③未运用可疑肾毒性药物。

1.2 临床症状

厌恶、吐逆、食欲不振、疲倦、头昏、患肢胀痛等，部分患者呈现胸闷，气促，酱油样尿，少尿或无尿，水肿。试验室查看：尿惯例呈现蛋白阳性75例（98.7%）、尿隐血（BLO）阳性75例（98.7%）。血清肌酐（SCr）增高46例（60.5%），最高为1192 μmol/L。SCr每日添加≥44 μmol/L，达急性肾衰竭（ARF）确诊规范10例（13.2%）。凝血5项反常47例（61.8%）；血惯例白细胞高76例（100.0%），血小板削减22例（28.9%）；红细胞削减21例（27.6%），直接胆红素升高57例（75.0%）。

endprint

1.3 医治办法

予中西医结合医治：前期予5%碳酸氢钠静脉滴注；前期运用地塞米松20～30 mg/d，连用3～5 d；患肢外敷中药；内服中药（小叶三点金50～100 g、红背丝绸15～30 g、大黄30 g等），2剂/d，接连用药7～10 d；32例患者少尿或无尿，前期用呋塞米静脉推注；4例重症蛇伤后24 h以内打针抗蛇毒血清；5例患者无尿达48 h以上，SCr＞770 μmol/L，血清K+＞6.5 mmol/L行血液透析。

2 成果

蛇伤转归：依照我国中西医结合急救医学委员会蛇伤急救专业委员会（2001）制定的毒蛇咬伤的临床分型及严峻程度评分规范[3]中的有关内容进行断定。76 例中，临床治好61例（80.3%），显效13例（17.1%），逝世2例（2.6%），逝世原由于兼并多脏器功用衰竭，直接逝世原因是呼吸循环衰竭，总有功率为97.4%。

肾危害转归：61例（80.3%）患者2周内尿蛋白（Upro）消失，SCr、BUN康复正常，提示肾危害康复；13例（17.1%）患者出院时SCr仍高于正常，门诊随诊半年内尿蛋白均消失，SCr、BUN康复正常（表1）。

表1 患者医治前后肾功用及尿蛋白定量状况的比较（x±s）

与医治前比较，*P<0.01

3 评论

文献陈述3种蛇科中的毒蛇咬伤人类后可以引起急性肾脏危害，这3种蛇科分属眼镜蛇科、蝰蛇科（蝮蛇、蝰蛇等）和游蛇科（树蛇等）。Sitprija等[4]曾陈述属上述3类蛇咬伤的400例患者中，约4％的患者呈现蛋白尿。Myint-Lwin等[5]则陈述54例被蛇咬伤的患者中，约50％的患者24 h尿蛋白定量>1 g。本研讨计算近7年本院就诊的蝰蛇蛇伤患者，98.7％的患者在蛇伤后1~2 h即检出蛋白尿，提示蝰蛇蛇伤肾危害的发作率高，将发热、患有缓慢肾脏疾病、运用可疑肾毒性药物等可能导致急性肾危害的要素去除后，咱们以为蝰蛇相关肾危害发作率为98.7％，显着高于文献陈述。

动物试验发现大鼠打针4 LD50蛇毒后20 min，镜下即可见肾脏细胞变性，60 min后镜下见肾脏细胞坏死，肾脏出血[6]。动物试验提示酶学的第一个峰值呈现在注毒后60 min，阐明蛇毒在体内散布分散或渗透入机体重要靶器官，快速对肝、肾等安排构成直接的危害[7]。临床也发现蝰蛇的血循毒素可敏捷危害肾功用[8]，从本组患者调查可见，最早在蛇伤后1 h即发现尿蛋白阳性事情，提示肾危害发作早，契合文献报导。

本院所搜集的病例因多种原因未行肾穿刺病理查看，陈惠萍等[9]报导1例蝰蛇科蝮蛇蛇伤相关急性肾功用衰竭患者，肾穿刺病理成果显现为急性肾小管坏死，蛇咬伤所构成的肾脏各个结构均可劳累，其病理形态学改动轻重纷歧，包含血管炎、肾小球肾炎、肾小管坏死、间质性肾炎，乃至肾皮质坏死和肾堵塞，这与蝰蛇蛇毒毒素导致患者发作一系列病理、生理改动有关。

蝰蛇蛇毒中的毒素品种多，结构杂乱，首要包含出血毒素，促凝、抗凝组分，细胞毒素，神经毒素，酶类等，作为单体各自有不同的毒理效应，混合后又有更为杂乱的协同效果[10]。从多种蛇毒中可获得纯化的纤溶酶，其间散布最广、含量最丰厚的已证明是蝰科的蛇毒[11]。纤溶酶与蝰蛇咬伤患者先促凝后失凝的凝血机制功用障碍、弥散性血管内凝血（DIC）的构成有关，易导致多脏器受损。蛇毒对肾脏还有直接毒性效果，可以使肌细胞、红细胞、神经元及肾小管上皮细胞的膜性结构直接受损，导致细胞骨架崩解。蛇毒会导致横纹肌以及红细胞溶解，引起溶血性贫血和ARF[12]。本组临床发现重度蝰蛇蛇伤患者在毒蛇咬伤后呈现酱油色尿、严峻贫血，外周血红细胞碎片阳性、血CK、LDH等显着升高，随之呈现急性肾功用衰竭，均契合溶血尿毒归纳征，考虑是引起ARF的首要原因之一。逝世2例患者均为ARF后敏捷呈现多器官体系功用衰竭（MOSF）后死于呼吸循环衰竭。ARF在MOSF中有重要位置，临床发现3个器官衰竭的患者，无肾衰竭者才可能存活，4个器官衰竭的患者简直都有肾衰竭，存活可能性极低[12]。

归纳剖析蝰蛇蛇伤患者的肾危害有以下临床特色：①发作较早，蛇伤至肾危害中位时刻为2.5 h；②以血红蛋白尿伴蛋白尿为首要体现；③部分（13.2%）呈现ARF，ARF成因与蛇伤程度、就诊时刻、医治手法等有关；④大都患者在短期内（2周）康复，转归大都良性，未发现转缓慢病例。

在蛇伤的前期，及时运用抗蛇毒血清能取得很好的效果；而在蛇伤的后期，因蛇毒已使部分靶器官的细胞发作不行逆危害，抗蛇毒血清的维护效果大大下降，故此刻在运用抗蛇毒血清之外，医治要点应放在避免并发症以及生命支撑等医治上，如糖皮质激素的运用、机械通气医治、血液净化等[13]。碱化尿液有助于安稳血红蛋白复合物，有利于减轻危害[12]。糖皮质激素可对立蛇毒的过度应激反响、减轻炎症和缓解中毒症状、安稳溶酶体膜、消除对蛇毒的变态反响、按捺溶血，防治DIC和对立休克及血清反响等，特别是在重、危型蛇伤的救治中，已成为不行短少的医治办法之一，对抢救成功与否起着重要的效果，有延伸逝世及下降逝世率的效果。

中西医结合医治效果好。在蛇伤医治中调查发现，中医药的解毒、排毒、通利二便、利尿消肿效果显着，效果牢靠，并且费用低，便于推行。经临床调查证明，中西医医治可以进步治好率，是救治蛇伤牢靠有用的办法。

[参考文献]

[1]赵尔宓.我国蛇类[M].合肥：安徽科学技术出版社，2006：148-149.

[2]吴远冰，姚先明，伍侣新.抗蝰蛇毒血清医治蝰蛇咬伤72 例陈述[J].蛇志，1996， 8（2）：432.

[3]中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组.毒蛇咬伤的临床分型及严峻程度评分规范[J].我国中西医结合急救杂志，2002，9（1）：18.

[4]Sitprija V．Renal disease in snakebite//Eaker D， Wadstrom T．Natural toxins[M]．Oxford：Pergamon Press，1980：43-48.

[5]Myint-Lwin，Warrell DA，Phillips RE，et al.Bites by Russell′s viper (Vipera russelli siamensis) in Burma:haemostatic,vascular,and renal disturbances and response to trearment[J].Lancet，1985，2（8467）：1259-1264.

[6]杨嘉琳，孔天翰.急危重症眼镜蛇伤大鼠多项凝血目标动态改动[J].蛇志，20l0，22（3）：201.

[7]杨嘉琳，董伟华，孔天翰.眼镜蛇伤大鼠多项目标动态改动与抗蛇毒血清的时效联系[J].我国病理生理杂志，2010， 26（9）：1833-1838.

[8]张跃，唐荣德，李景新，等.蝰蛇咬伤医治期间肾功用目标动态改动剖析[J].蛇志，2012，24（3）：258.

[9]陈惠萍，胡伟新.毒蛇咬伤所构成的急性肾功用衰竭[J].肾脏病与透析移植杂志，2009，18（1）：90-93.

[10]陈艳芳，许泽明，区焕桃，等.圆斑蝰泰国亚种蛇伤大鼠模型多项目标动态调查[J].蛇志，2008，20（3）：177-181.

[11]李佐刚，张颖，刘廷，等.蛇毒纤维蛋白溶解酶总述[J].首都医药，2003，10（24）：28-29.

[12]王海燕.肾脏病学[M].北京：公民卫生出版社，2008：894.

[13]梁永源，梁子敬.蝰蛇咬伤的归纳救治办法点评[J].现代临床医学生物工程学杂志，2000，6（2）：61.

（收稿日期：2014-03-27本文修改：许俊琴）

endprint

1.3 医治办法

予中西医结合医治：前期予5%碳酸氢钠静脉滴注；前期运用地塞米松20～30 mg/d，连用3～5 d；患肢外敷中药；内服中药（小叶三点金50～100 g、红背丝绸15～30 g、大黄30 g等），2剂/d，接连用药7～10 d；32例患者少尿或无尿，前期用呋塞米静脉推注；4例重症蛇伤后24 h以内打针抗蛇毒血清；5例患者无尿达48 h以上，SCr＞770 μmol/L，血清K+＞6.5 mmol/L行血液透析。

2 成果

蛇伤转归：依照我国中西医结合急救医学委员会蛇伤急救专业委员会（2001）制定的毒蛇咬伤的临床分型及严峻程度评分规范[3]中的有关内容进行断定。76 例中，临床治好61例（80.3%），显效13例（17.1%），逝世2例（2.6%），逝世原由于兼并多脏器功用衰竭，直接逝世原因是呼吸循环衰竭，总有功率为97.4%。

肾危害转归：61例（80.3%）患者2周内尿蛋白（Upro）消失，SCr、BUN康复正常，提示肾危害康复；13例（17.1%）患者出院时SCr仍高于正常，门诊随诊半年内尿蛋白均消失，SCr、BUN康复正常（表1）。

表1 患者医治前后肾功用及尿蛋白定量状况的比较（x±s）

与医治前比较，*P<0.01

3 评论

文献陈述3种蛇科中的毒蛇咬伤人类后可以引起急性肾脏危害，这3种蛇科分属眼镜蛇科、蝰蛇科（蝮蛇、蝰蛇等）和游蛇科（树蛇等）。Sitprija等[4]曾陈述属上述3类蛇咬伤的400例患者中，约4％的患者呈现蛋白尿。Myint-Lwin等[5]则陈述54例被蛇咬伤的患者中，约50％的患者24 h尿蛋白定量>1 g。本研讨计算近7年本院就诊的蝰蛇蛇伤患者，98.7％的患者在蛇伤后1~2 h即检出蛋白尿，提示蝰蛇蛇伤肾危害的发作率高，将发热、患有缓慢肾脏疾病、运用可疑肾毒性药物等可能导致急性肾危害的要素去除后，咱们以为蝰蛇相关肾危害发作率为98.7％，显着高于文献陈述。

动物试验发现大鼠打针4 LD50蛇毒后20 min，镜下即可见肾脏细胞变性，60 min后镜下见肾脏细胞坏死，肾脏出血[6]。动物试验提示酶学的第一个峰值呈现在注毒后60 min，阐明蛇毒在体内散布分散或渗透入机体重要靶器官，快速对肝、肾等安排构成直接的危害[7]。临床也发现蝰蛇的血循毒素可敏捷危害肾功用[8]，从本组患者调查可见，最早在蛇伤后1 h即发现尿蛋白阳性事情，提示肾危害发作早，契合文献报导。

本院所搜集的病例因多种原因未行肾穿刺病理查看，陈惠萍等[9]报导1例蝰蛇科蝮蛇蛇伤相关急性肾功用衰竭患者，肾穿刺病理成果显现为急性肾小管坏死，蛇咬伤所构成的肾脏各个结构均可劳累，其病理形态学改动轻重纷歧，包含血管炎、肾小球肾炎、肾小管坏死、间质性肾炎，乃至肾皮质坏死和肾堵塞，这与蝰蛇蛇毒毒素导致患者发作一系列病理、生理改动有关。

蝰蛇蛇毒中的毒素品种多，结构杂乱，首要包含出血毒素，促凝、抗凝组分，细胞毒素，神经毒素，酶类等，作为单体各自有不同的毒理效应，混合后又有更为杂乱的协同效果[10]。从多种蛇毒中可获得纯化的纤溶酶，其间散布最广、含量最丰厚的已证明是蝰科的蛇毒[11]。纤溶酶与蝰蛇咬伤患者先促凝后失凝的凝血机制功用障碍、弥散性血管内凝血（DIC）的构成有关，易导致多脏器受损。蛇毒对肾脏还有直接毒性效果，可以使肌细胞、红细胞、神经元及肾小管上皮细胞的膜性结构直接受损，导致细胞骨架崩解。蛇毒会导致横纹肌以及红细胞溶解，引起溶血性贫血和ARF[12]。本组临床发现重度蝰蛇蛇伤患者在毒蛇咬伤后呈现酱油色尿、严峻贫血，外周血红细胞碎片阳性、血CK、LDH等显着升高，随之呈现急性肾功用衰竭，均契合溶血尿毒归纳征，考虑是引起ARF的首要原因之一。逝世2例患者均为ARF后敏捷呈现多器官体系功用衰竭（MOSF）后死于呼吸循环衰竭。ARF在MOSF中有重要位置，临床发现3个器官衰竭的患者，无肾衰竭者才可能存活，4个器官衰竭的患者简直都有肾衰竭，存活可能性极低[12]。

归纳剖析蝰蛇蛇伤患者的肾危害有以下临床特色：①发作较早，蛇伤至肾危害中位时刻为2.5 h；②以血红蛋白尿伴蛋白尿为首要体现；③部分（13.2%）呈现ARF，ARF成因与蛇伤程度、就诊时刻、医治手法等有关；④大都患者在短期内（2周）康复，转归大都良性，未发现转缓慢病例。

在蛇伤的前期，及时运用抗蛇毒血清能取得很好的效果；而在蛇伤的后期，因蛇毒已使部分靶器官的细胞发作不行逆危害，抗蛇毒血清的维护效果大大下降，故此刻在运用抗蛇毒血清之外，医治要点应放在避免并发症以及生命支撑等医治上，如糖皮质激素的运用、机械通气医治、血液净化等[13]。碱化尿液有助于安稳血红蛋白复合物，有利于减轻危害[12]。糖皮质激素可对立蛇毒的过度应激反响、减轻炎症和缓解中毒症状、安稳溶酶体膜、消除对蛇毒的变态反响、按捺溶血，防治DIC和对立休克及血清反响等，特别是在重、危型蛇伤的救治中，已成为不行短少的医治办法之一，对抢救成功与否起着重要的效果，有延伸逝世及下降逝世率的效果。

中西医结合医治效果好。在蛇伤医治中调查发现，中医药的解毒、排毒、通利二便、利尿消肿效果显着，效果牢靠，并且费用低，便于推行。经临床调查证明，中西医医治可以进步治好率，是救治蛇伤牢靠有用的办法。

[参考文献]

[1]赵尔宓.我国蛇类[M].合肥：安徽科学技术出版社，2006：148-149.

[2]吴远冰，姚先明，伍侣新.抗蝰蛇毒血清医治蝰蛇咬伤72 例陈述[J].蛇志，1996， 8（2）：432.

[3]中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组.毒蛇咬伤的临床分型及严峻程度评分规范[J].我国中西医结合急救杂志，2002，9（1）：18.

[4]Sitprija V．Renal disease in snakebite//Eaker D， Wadstrom T．Natural toxins[M]．Oxford：Pergamon Press，1980：43-48.

[5]Myint-Lwin，Warrell DA，Phillips RE，et al.Bites by Russell′s viper (Vipera russelli siamensis) in Burma:haemostatic,vascular,and renal disturbances and response to trearment[J].Lancet，1985，2（8467）：1259-1264.

[6]杨嘉琳，孔天翰.急危重症眼镜蛇伤大鼠多项凝血目标动态改动[J].蛇志，20l0，22（3）：201.

[7]杨嘉琳，董伟华，孔天翰.眼镜蛇伤大鼠多项目标动态改动与抗蛇毒血清的时效联系[J].我国病理生理杂志，2010， 26（9）：1833-1838.

[8]张跃，唐荣德，李景新，等.蝰蛇咬伤医治期间肾功用目标动态改动剖析[J].蛇志，2012，24（3）：258.

[9]陈惠萍，胡伟新.毒蛇咬伤所构成的急性肾功用衰竭[J].肾脏病与透析移植杂志，2009，18（1）：90-93.

[10]陈艳芳，许泽明，区焕桃，等.圆斑蝰泰国亚种蛇伤大鼠模型多项目标动态调查[J].蛇志，2008，20（3）：177-181.

[11]李佐刚，张颖，刘廷，等.蛇毒纤维蛋白溶解酶总述[J].首都医药，2003，10（24）：28-29.

[12]王海燕.肾脏病学[M].北京：公民卫生出版社，2008：894.

[13]梁永源，梁子敬.蝰蛇咬伤的归纳救治办法点评[J].现代临床医学生物工程学杂志，2000，6（2）：61.

（收稿日期：2014-03-27本文修改：许俊琴）

endprint

1.3 医治办法

予中西医结合医治：前期予5%碳酸氢钠静脉滴注；前期运用地塞米松20～30 mg/d，连用3～5 d；患肢外敷中药；内服中药（小叶三点金50～100 g、红背丝绸15～30 g、大黄30 g等），2剂/d，接连用药7～10 d；32例患者少尿或无尿，前期用呋塞米静脉推注；4例重症蛇伤后24 h以内打针抗蛇毒血清；5例患者无尿达48 h以上，SCr＞770 μmol/L，血清K+＞6.5 mmol/L行血液透析。

2 成果

蛇伤转归：依照我国中西医结合急救医学委员会蛇伤急救专业委员会（2001）制定的毒蛇咬伤的临床分型及严峻程度评分规范[3]中的有关内容进行断定。76 例中，临床治好61例（80.3%），显效13例（17.1%），逝世2例（2.6%），逝世原由于兼并多脏器功用衰竭，直接逝世原因是呼吸循环衰竭，总有功率为97.4%。

肾危害转归：61例（80.3%）患者2周内尿蛋白（Upro）消失，SCr、BUN康复正常，提示肾危害康复；13例（17.1%）患者出院时SCr仍高于正常，门诊随诊半年内尿蛋白均消失，SCr、BUN康复正常（表1）。

表1 患者医治前后肾功用及尿蛋白定量状况的比较（x±s）

与医治前比较，*P<0.01

3 评论

文献陈述3种蛇科中的毒蛇咬伤人类后可以引起急性肾脏危害，这3种蛇科分属眼镜蛇科、蝰蛇科（蝮蛇、蝰蛇等）和游蛇科（树蛇等）。Sitprija等[4]曾陈述属上述3类蛇咬伤的400例患者中，约4％的患者呈现蛋白尿。Myint-Lwin等[5]则陈述54例被蛇咬伤的患者中，约50％的患者24 h尿蛋白定量>1 g。本研讨计算近7年本院就诊的蝰蛇蛇伤患者，98.7％的患者在蛇伤后1~2 h即检出蛋白尿，提示蝰蛇蛇伤肾危害的发作率高，将发热、患有缓慢肾脏疾病、运用可疑肾毒性药物等可能导致急性肾危害的要素去除后，咱们以为蝰蛇相关肾危害发作率为98.7％，显着高于文献陈述。

动物试验发现大鼠打针4 LD50蛇毒后20 min，镜下即可见肾脏细胞变性，60 min后镜下见肾脏细胞坏死，肾脏出血[6]。动物试验提示酶学的第一个峰值呈现在注毒后60 min，阐明蛇毒在体内散布分散或渗透入机体重要靶器官，快速对肝、肾等安排构成直接的危害[7]。临床也发现蝰蛇的血循毒素可敏捷危害肾功用[8]，从本组患者调查可见，最早在蛇伤后1 h即发现尿蛋白阳性事情，提示肾危害发作早，契合文献报导。

本院所搜集的病例因多种原因未行肾穿刺病理查看，陈惠萍等[9]报导1例蝰蛇科蝮蛇蛇伤相关急性肾功用衰竭患者，肾穿刺病理成果显现为急性肾小管坏死，蛇咬伤所构成的肾脏各个结构均可劳累，其病理形态学改动轻重纷歧，包含血管炎、肾小球肾炎、肾小管坏死、间质性肾炎，乃至肾皮质坏死和肾堵塞，这与蝰蛇蛇毒毒素导致患者发作一系列病理、生理改动有关。

蝰蛇蛇毒中的毒素品种多，结构杂乱，首要包含出血毒素，促凝、抗凝组分，细胞毒素，神经毒素，酶类等，作为单体各自有不同的毒理效应，混合后又有更为杂乱的协同效果[10]。从多种蛇毒中可获得纯化的纤溶酶，其间散布最广、含量最丰厚的已证明是蝰科的蛇毒[11]。纤溶酶与蝰蛇咬伤患者先促凝后失凝的凝血机制功用障碍、弥散性血管内凝血（DIC）的构成有关，易导致多脏器受损。蛇毒对肾脏还有直接毒性效果，可以使肌细胞、红细胞、神经元及肾小管上皮细胞的膜性结构直接受损，导致细胞骨架崩解。蛇毒会导致横纹肌以及红细胞溶解，引起溶血性贫血和ARF[12]。本组临床发现重度蝰蛇蛇伤患者在毒蛇咬伤后呈现酱油色尿、严峻贫血，外周血红细胞碎片阳性、血CK、LDH等显着升高，随之呈现急性肾功用衰竭，均契合溶血尿毒归纳征，考虑是引起ARF的首要原因之一。逝世2例患者均为ARF后敏捷呈现多器官体系功用衰竭（MOSF）后死于呼吸循环衰竭。ARF在MOSF中有重要位置，临床发现3个器官衰竭的患者，无肾衰竭者才可能存活，4个器官衰竭的患者简直都有肾衰竭，存活可能性极低[12]。

归纳剖析蝰蛇蛇伤患者的肾危害有以下临床特色：①发作较早，蛇伤至肾危害中位时刻为2.5 h；②以血红蛋白尿伴蛋白尿为首要体现；③部分（13.2%）呈现ARF，ARF成因与蛇伤程度、就诊时刻、医治手法等有关；④大都患者在短期内（2周）康复，转归大都良性，未发现转缓慢病例。

在蛇伤的前期，及时运用抗蛇毒血清能取得很好的效果；而在蛇伤的后期，因蛇毒已使部分靶器官的细胞发作不行逆危害，抗蛇毒血清的维护效果大大下降，故此刻在运用抗蛇毒血清之外，医治要点应放在避免并发症以及生命支撑等医治上，如糖皮质激素的运用、机械通气医治、血液净化等[13]。碱化尿液有助于安稳血红蛋白复合物，有利于减轻危害[12]。糖皮质激素可对立蛇毒的过度应激反响、减轻炎症和缓解中毒症状、安稳溶酶体膜、消除对蛇毒的变态反响、按捺溶血，防治DIC和对立休克及血清反响等，特别是在重、危型蛇伤的救治中，已成为不行短少的医治办法之一，对抢救成功与否起着重要的效果，有延伸逝世及下降逝世率的效果。

中西医结合医治效果好。在蛇伤医治中调查发现，中医药的解毒、排毒、通利二便、利尿消肿效果显着，效果牢靠，并且费用低，便于推行。经临床调查证明，中西医医治可以进步治好率，是救治蛇伤牢靠有用的办法。

[参考文献]

[1]赵尔宓.我国蛇类[M].合肥：安徽科学技术出版社，2006：148-149.

[2]吴远冰，姚先明，伍侣新.抗蝰蛇毒血清医治蝰蛇咬伤72 例陈述[J].蛇志，1996， 8（2）：432.

[3]中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组.毒蛇咬伤的临床分型及严峻程度评分规范[J].我国中西医结合急救杂志，2002，9（1）：18.

[4]Sitprija V．Renal disease in snakebite//Eaker D， Wadstrom T．Natural toxins[M]．Oxford：Pergamon Press，1980：43-48.

[5]Myint-Lwin，Warrell DA，Phillips RE，et al.Bites by Russell′s viper (Vipera russelli siamensis) in Burma:haemostatic,vascular,and renal disturbances and response to trearment[J].Lancet，1985，2（8467）：1259-1264.

[6]杨嘉琳，孔天翰.急危重症眼镜蛇伤大鼠多项凝血目标动态改动[J].蛇志，20l0，22（3）：201.

[7]杨嘉琳，董伟华，孔天翰.眼镜蛇伤大鼠多项目标动态改动与抗蛇毒血清的时效联系[J].我国病理生理杂志，2010， 26（9）：1833-1838.

[8]张跃，唐荣德，李景新，等.蝰蛇咬伤医治期间肾功用目标动态改动剖析[J].蛇志，2012，24（3）：258.

[9]陈惠萍，胡伟新.毒蛇咬伤所构成的急性肾功用衰竭[J].肾脏病与透析移植杂志，2009，18（1）：90-93.

[10]陈艳芳，许泽明，区焕桃，等.圆斑蝰泰国亚种蛇伤大鼠模型多项目标动态调查[J].蛇志，2008，20（3）：177-181.

[11]李佐刚，张颖，刘廷，等.蛇毒纤维蛋白溶解酶总述[J].首都医药，2003，10（24）：28-29.

[12]王海燕.肾脏病学[M].北京：公民卫生出版社，2008：894.

[13]梁永源，梁子敬.蝰蛇咬伤的归纳救治办法点评[J].现代临床医学生物工程学杂志，2000，6（2）：61.

（收稿日期：2014-03-27本文修改：许俊琴）

endprint