超声剖宫产切断瘢痕厚度：超声引导下剖宫产瘢痕妊娠清宫术129例剖析

李云辉 戴红英 李伟伟 牛兆园 杨萌萌

[摘要]意图 点评超声引导下剖宫产瘢痕妊娠（CSP）清宫术的安全可行性及其影响要素。办法 回忆性剖析2014年1月～2017年5月于青岛大学隶属医院行超声引导下清宫术的129例CSP患者的临床材料，依据调查目标及点评规范分为成功组（n=118）与失利组（n=11），比较两组的孕龄、孕囊巨细、术前血β-HCG、病灶处子宫前壁肌层厚度、术中出血量及清宫失利后的处理办法。成果 两组患者妊娠年纪、孕囊巨细、术前血β-HCG的比较，差异均无统计学含义（P>0.05）。成功组的患者停经时刻短于失利组，病灶处子宫前壁肌层厚度优于失利组，术中出血量少于失利组，差异均有统计学含义（P<0.05）。11例失利病例中，5例行开腹剖宫产瘢痕妊娠安排去除术；5例口服米非司酮药物保存医治成功；1例因清宫术中大出血行动脉栓塞后走开腹剖宫产瘢痕妊娠安排铲除术。定论 当CSP孕龄<7周，肌层厚度≥4.0 mm，行超声引导下清宫术安全性较高。关于清宫失利的CSP，如病灶部分血流信号丰厚宜行手术医治；如病灶部分血流信号不丰厚，可行药物保存医治。

[关键词]剖宫产瘢痕妊娠；清宫术；超声

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）5（a）-0123-03

[Abstract]Objective To evaluate the safety feasibility and influence factors of curettage for caesarean scar pregnancy under Ultrasound guided.Methods The clinical data of 129 patients with CSP who underwent ultrasound-guided curettage in affiliated hospital of Qingdao university from January 2014 to May 2017 were analyzed retrospectively.According to the observation index and evaluation criteria，the patients were divided into two groups：success group （n=118） and failure group（n=11）.The gestational weeks，gestational sac size，preoperative blood β-HCG，myometrial thickness of uterine anterior wall at focus，intraoperative blood loss and treatment methods after curettage failure were compared between the two groups.Results There was no significant difference in pregnancy age，gestational sac size and preoperative blood β-HCG between the two groups （P>0.05）.In the successful group，the time of menopause was shorter than that in the failed group，the thickness of myometrium in the lesion was better than that in the failed group，and the amount of intraoperative bleeding was less than that in the failed group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Of the 11 failed cases，5 underwent cesarean scar pregnancy tissue removal.5 cases were successfully treated with mifepristone.One patient underwent cesarean scar pregnancy tissue removal after embolization due to massive hemorrhage during hysterectomy.Conclusion When CSP gestational age<7 weeks，thickness of muscle layer≥4.0 mm，underwent ultrasound guided curettage with high security.For the failed CSP of curettage，if the local blood flow signal is rich，the surgical treatment should be performed. If the local blood flow signal is not rich，the conservative treatment should be performed.

[Key words]Cesarean scar pregnancy；Curettage；Ultrasound

剖宮产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎着床于子宫前壁下段剖宫产瘢痕处，绒毛安排侵入瘢痕处向子宫浆膜面成长，限于前期妊娠（≤12周）。从1978年Larsen等[1]报导第1例CSP开端，近年来跟着二胎方针铺开、剖宫产指征放宽剖宫产率不断升高，CSP发病率也呈上升趋势，其发生率已达1/2216-/1800，占剖宫产病史妇女的1.15%[2]。CSP如不能及时诊治有危及生命的风险。回忆剖析青岛大学隶属医院行超声引导下清宫术129例CSP患者临床材料，剖析超声引导下清宫术医治CSP的安全性及可行性，现报导如下。

1 材料与办法

1.1 一般材料

回忆性剖析2014年1月～2017年5月于青岛大学隶属医院行超声引导下清宫术的129例CSP患者的临床材料，依据调查目标及点评规范分为成功组（n=118）与失利组（n=11），CSP确诊依据病史、临床表现、β-HCG及超声，确诊首要依托阴道超声。CSP超声确诊规范：①超声示妊娠囊安排坐落子宫前壁剖宫产瘢痕处，可见原始心管搏动；②宫腔及宫颈管内空无；③子宫前壁瘢痕处肌层连续性中止、变薄、乃至消失[3-4]。依据2016年中华医学会妇产科学分会计划生育组界说CSP分型当选CSP患者，详细如下。I型：①妊娠囊部分坐落子宫瘢痕处，部分或大部分仍坐落宫腔内；②瘢痕妊娠处肌层厚度>3 mm。Ⅱ型：①妊娠囊部分坐落子宫瘢痕处，部分或大部分坐落宫腔内；②瘢痕妊娠处肌层厚度≤3 mm。Ⅲ型：①妊娠囊彻底坐落子宫瘢痕处并凸向膀胱；②妊娠囊与膀胱之间肌层显着变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm。三种类型CSP瘢痕处见滋养层低阻血流信号[5]。患者年纪（33.0±7.7）岁；停经时刻（47.4±12.8）d；孕囊巨细（35.0±12.9）mm。118例成功病例（成功组）经超声证实为I型CSP，11例失利病例（失利组）超声均显现孕囊或包块部分或周围有较丰厚的血流信号。

1.2医治

1.2.1清宫前行超声查看 断定妊娠囊巨细、方位、肌层厚度及病灶周围血流信号，充沛点评CSP行清宫术的可行性。术前查血惯例、血型、血凝、肝炎全套并备血，备Foley气囊导尿管如清宫术中大出血给予宫腔压榨止血，手术室做好手术预备，以防术中大出血，能及时行子宫动脉栓塞术及手术。

1.2.2手术办法与过程 ①患者取截石坐落查看台惯例消毒铺巾。②超声定位下行清宫术，先铲除剖宫产瘢痕以外的蜕膜安排，再铲除妊娠囊，最终铲除瘢痕处蜕膜和剩余绒毛安排。铲除妊娠安排时，一般招引器压力为200～300 mmHg，防止压力过大引起子宫穿孔、膀胱损害等风险。③超声示宫腔内无妊娠囊并承认铲除物有绒毛安排。

1.2.3随访 ①CSP患者术后第2天复查血β-HCG，如β-HCG下降抱负，每周复查β-HCG至正常，1个月后复查超声；②如β-HCG下降不抱负（<15%）复查超声，如宫腔包块杰出浆膜层部分血流信号较丰厚，应及时手术医治；如宫腔内包块不杰出浆膜层，血流信号不丰厚，给予米非司酮医治（华润紫竹药业有限公司，产品批号：53150605），服药1周复查β-HCG、超声。依据血β-HCG、宫腔包块调整米非司酮用量至β-HCG降至正常、宫腔包块消失。

1.3调查目标及点评规范

调查目标：两组孕龄、孕囊巨细、术前血β-HCG、子宫前壁肌层厚度、术中出血量的临床材料。点评规范：CSP患者清宫术后β-HCG下降抱负、宫腔内无不均质包块、无阴道流血为成功组；术后β-HCG每天下降<15﹪、宫腔内有不均质包块、阴道流血为失利组。118例清宫成功，成功率为91.5%（118/129）。

1.4统计学办法

选用统计学软件SPSS 16.0剖析数据，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，选用t查验，计数材料以率表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。

2成果

2.1两组患者医治状况的比较

两组患者妊娠年齡、孕囊巨细、术前血β-HCG的比较，差异均无统计学含义（P>0.05）。成功组患者停经时刻短于失利组，病灶处子宫前壁肌层厚度优于失利组，术中出血量少于失利组，差异均有统计学含义（P<0.05）（表1）。

2.2失利病例的处理

11例失利病例，5例术后阴道流血，超声示宫腔内包块外突于前壁浆膜层与浆膜层分界不清，内部血流信号较丰厚，行开腹瘢痕妊娠安排去除术，术后血β-HCG下降抱负；5例CSP患者术后血β-HCG下降不抱负，宫腔内见不均质包块，血流信号不丰厚，包块未显着杰出于浆膜层，口服米非司酮25～75 mg医治，均匀服药时刻（11±3）d，别离于术后49、50、55、56、60 d血β-HCG<1.2 mIU/ml，宫腔包块吸收。1例CSP患者清宫时短时刻内出血量超越500 ml，急症行子宫动脉栓塞术后走开腹瘢痕妊娠安排铲除术。

3评论

现在CSP无一致医治规范，常用办法有杀胚药物、子宫动脉栓塞术、 CSP病灶切除术（经阴、开腹、腹腔镜、宫腔镜）、超声引导下清宫术[6]。①药物医治关于孕龄<8周、生命体征平稳、无子宫决裂征象的CSP患者适用。当血β-HCG<5000 mIU/L药物医治成功率高；血β-HCG>5000 mIU/L存在心管搏动、妊娠包块增大时药物医治失利率高[7-8]。②动脉栓塞术在 CSP中常被用于大出血的急救，如Ⅱ型CSP子宫活动度好，盆腔无粘连，瘢痕妊娠安排下缘距宫颈外口≤4.0 cm，可行为阴瘢痕妊娠安排去除术[9]；而腹腔镜手术适用于病况安稳的外生型CSP医治[10]。开腹CSP病灶去除手术的长处为妊娠病灶去除切当，并可以修补瘢痕妊娠病灶的单薄处。Wang等[11]以为宫腔镜可分辩妊娠囊及血管在胚囊部位的散布，在宫腔镜直视下电切掉妊娠囊。③郑井红等[12]以为B 超下负压招引术医治 CSP关于顶臀径≤6 mm的患者更安全。于晓兰等[13]以为超声提示CSP为内生型，瘢痕处子宫肌层厚度≥5 mm，孕囊直径≤20 mm，血清β- HCG<20 000 U/L超声引导下清宫术是一种很好的挑选。Ozdamar等[14]以为β-HCG<10000 mIU/ml，妊娠囊无心管搏动超声引导下清宫术成功率较高。有报导以为清宫术是瘢痕妊娠的最佳医治办法[15]。

本研讨118例CSP患者超声引导下清宫成功，成功率91.5%，当CSP孕龄<7周，间隔浆膜层厚度≥4.0 mm，病灶部分血流信号不丰厚者行超声引导下清宫术其安全性及可行性较高。超声引导下行清宫术能防止盲目清宫引起的大出血、子宫穿孔、膀胱损害等风险，具有伤口小、操作简略、安全性好、医治周期短、费用低、住院时刻短、并发症少、且能保存生育功用等长处。关于清宫失利的CSP，部分血流信号丰厚宜行手术医治；部分血流信号不丰厚，可行药物保存医治。活跃有用的处理清宫失利的CSP患者可以减轻患者的精神负担。

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