舒芬太尼和瑞芬太尼：瑞芬太尼与舒芬太尼联合罗哌卡因在无痛分娩中的作用比较

张孝华++李喜荣

[摘要]意图 比較瑞芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）与舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外腔自控镇痛（PCEA）在产科无痛临产中的有用性和安全性。办法 挑选2013年1月～2014年12月本院产科足月妊娠的适于阴道临产、承受临产镇痛的头位单胎健康初产妇246例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为PCIA组与PCEA组，每组123例。待产妇宫口开至4 cm时，PCIA组静脉推注瑞芬太尼，负荷剂量为0.02 μg/kg，保持剂量为0.04 μg/（kg·min），自控镇痛（PCA）剂量为0.4 μg/kg，镇痛泵确定时刻为3 min。PCEA组产妇经过硬膜外导管泵入0.4 μg/ml舒芬太尼+0.1%罗哌卡因，负荷剂量和保持剂量均为5～6 ml/h，PCA剂量为6 ml，镇痛泵确定时刻为30 min。宫口开全即停药，等胎儿娩出后进行会阴切断缝合时可继续给药镇痛。调查并比较两组产妇镇痛前（T0），镇痛后1、2、3 h（T1、T2、T3）视觉模仿评分（VAS）并记载两组产妇产程时刻、临产办法、新生儿Apgar评分及不良反响状况。成果 T1、T2、T3时，PCEA组VAS评分显着低于PCIA组（P<0.05），两组产妇安产率、总产程、榜首、二及三产程时刻、产钳助产率、转剖宫产率、催产素运用率、新生儿Apgar评分，以及吐逆及皮肤瘙痒等不良反响发生率比较，差异均无统计学含义（P>0.05）；PCIA组产妇头晕发生率显着高于PCEA组，下肢麻痹发生率显着低于PCEA组，差异有统计学含义（P<0.05）。定论 瑞芬太尼PCIA镇痛作用不及舒芬太尼联合罗哌卡因PCEA，可是操作简单、伤口较小、起效快速，特别是当产妇麻醉体位合作不抱负、有椎管内阻滞忌讳证或惊骇椎管内穿刺等，在加强产妇和胎儿的监护下，能有用、安全地运用于无痛临产，值得临床推广运用。

[关键词]瑞芬太尼；舒芬太尼；罗哌卡因；无痛临产

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）04（c）-0093-04

[Abstract]Objective To compare the safety and feasibility of Remifentanil parturient-controlled intravenous analgesia （PCIA） and Sufentani combined Ropivacaine parturient-controlled epidural analgesia （PCEA） in labor.Methods From January 2013 to December 2014，246 cases of pregnant women who were full-term pregnancy suitable for vaginal trial delivery and head position single pregnancy healthy primipara，ASAⅠ-Ⅱ，were received labor analgesia.They were randomly divided into PCIA and PCEA group，with 123 cases in each group.When the uterus cervix opened to 4 cm，PCIA group were given intravenous Remifentanil，the loading dose was 0.02 μg/ml，the maintenance dose was 0.04 μg/（kg·min），PCA dose was 0.4 μg/kg and the locking time of analgesic pump was 3 min.While PCEA group were given Sufentanil 0.4 μg/ml+0.1% Ropivacaine by epidural catheter，the loading dose and maintenance dose were 5-6 ml/h，the PCA dose was 6 ml， and the locking time of analgesic pump was 30 min.Analgesia was stopped when uterine orifice fully open and continued when the perineum incision was sutured.Visual analogue scale（VAS） score before analgesia（T0），1，2，3 h（T1，T2，T3） after analgesia of two groups were observed and the labor time，delivery mode，neonatal Apgar score and adverse reactions of two groups were recorded.Results VAS score of PCEA group was obviously lower than PCIA group at T1，T2，T3，（P<0.05）.there were no statistically significant difference between two groups in eutocous rate，1abor process，the period of first，second，and third stage of labor，forceps delivery rate，cesarean section rate and the rate of using of oxytocin，neonatal Apgar score，and incidences of vomiting and pruritus（P>0.05）；there had a significantly higher incidence of dizziness in PCIA group than in PCEA group，but the incidence of lower limb numbness in PCIA group was significantly lower than in PCEA group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Remifentanil PCIA is not so effective as Sufentanil combined Ropivacaine PCEA，but it is easy operation，less trauma，quick onset.So Remifentanil PCIA can be used under the precondition of ensuring to monitor the maternal and fetal when the maternal especially has contraindication of intraspinal block，fear of intra-spinal canal puncture and anesthesia position incompatibility.

[Key words]Remifentanil；Sufentanil；Ropivacaine；Labor analgesia

临产期苦楚可引起一系列生理应激反响，并引发或加重围生期并发症，在临床上选用无痛临产，能够有用操控临产苦楚，削减围生期并发症，下降剖宫产率。舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外自控镇痛（PCEA）是现在臨床上最常用的无痛临产办法[1]。但假如产妇麻醉体位合作不抱负、有椎管内阻滞忌讳证或许惊骇椎管内穿刺等，则能够挑选瑞芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）。瑞芬太尼是阿片μ受体激动剂，其镇痛作用好而且起效敏捷，作用时刻短，长时刻运用体内无积蓄，是现在PCIA的抱负用药。本研讨调查了PCIA用于无痛临产的安全性及有用性，而且与PCEA进行了比较，取得了很好的临床作用，值得推广运用，现报导如下。

1材料与办法

1.1一般材料

挑选2013年1月～2014年12月本院产科足月妊娠的适于阴道临产、承受无痛临产的头位单胎健康初产妇246例，扫除规范：①伴有严重心、肺、肝、肾、血液体系等根底性疾病；②长时刻酗酒或服用阿片类药物者；③瑞芬太尼忌讳证；④兼并脊柱变形及椎管内阻滞忌讳证者。ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为PCIA组与PCEA组，每组123例。年纪19～40岁，均匀（29.3±3.4）岁；体重51.1～81.4 kg，均匀（65.3±8.7）kg；孕龄37～41周，均匀（39.5±1.2）周。两组产妇年纪、孕龄及体重等根本临床材料差异均无统计学含义（P>0.05），具有可比性。本研讨经医院道德委员会同意施行，并与受试产妇签署了知情同意书。

1.2办法

两组产妇待宫口开至4 cm左右时进入产房，心电监护仪监测产妇生命体征、调查子宫的缩短状况以及胎心音。鼻导管吸氧，3 L/min，敞开静脉。PCIA组先静脉注射瑞芬太尼负荷剂量0.02 μg/kg，保持剂量0.04 μg/（kg·min），自控镇痛（PCA）剂量0.4 μg/kg，镇痛泵确定时刻3 min。PCEA组产妇在腰3～4空隙行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后见脑脊液流出注入舒芬太尼10 μg，然后在硬膜外腔置入硬膜外导管，泵液为0.4 μg/ml舒芬太尼+0.1%罗哌卡因，负荷剂量和保持剂量均为5～6 ml/h，PCA剂量为6 ml，镇痛泵确定时刻为30 min。宫口开全即停药，等胎儿娩出后进行会阴切断缝合时可继续给药镇痛。一切产妇由麻醉医生全程严厉监护。产妇在承受无痛临产前均先学习自控镇痛泵的运用。

1.3调查目标

1.3.1苦楚状况 调查而且记载两组产妇镇痛前（T0），镇痛后1、2、3 h（T1、T2、T3）视觉模仿评分（VAS）。0分为不痛，1～2分为杰出，3～4分为根本满意，5～9分为差，10分为苦楚[2]，并记载产妇镇痛起效时刻。

1.3.2其他目标 调查并记载两组产妇的临产办法、产程、催产素运用、新生儿Apgar评分及不良反响状况。产程分为总产程、榜首、第二及第三产程。新生儿Apgar评分规范是对新生儿皮肤的色彩、呼吸、心率、运动、肌张力及反射等体征进行评分，其间7～10分为正常，4～<7分为轻度窒息，<4分为重度窒息。

1.4统计学办法

选用SPSS 17.0软件进行统计学剖析，计量材料的表明选用均数±规范差（x±s），两组间计量材料比较选用t查验，计数材料比较选用χ2查验，多组间均数比较选用方差剖析，两两比较选用LSD法，相关剖析选用Pearson相关剖析法，以P<0.05为差异有统计学含义。

2成果

2.1两组产妇VAS苦楚状况的比较

T1、T2、T3时，PCEA组VAS评分显着低于PCIA组，但镇痛起效时刻PCIA组显着短于PCEA组，差异有统计学含义（P<0.05）（表1）。

2.2两组产妇产程及新生儿Apgar评分的比较

两组产妇总产程、榜首、二、三产程时刻及新生儿Apgar评分比较，差异均无统计学含义（P>0.05）（表2）。

2.3两组产妇安产率及临产办法的比较

两组产妇安产率及临产办法比较，差异无统计学含义（P>0.05）（表3）。

2.4两组产妇临产镇痛后不良反响发生率及催产素运用率的比较

两组产妇临产镇痛后皮肤瘙痒、吐逆等不良反响发生率及催产素运用率比较，差异无统计学含义（P>0.05）；PCIA组产妇头晕发生率高于PCEA组，下肢麻痹发生率低于PCEA组，差异有统计学含义（P<0.05）（表4）。

3评论

产痛可导致产程延伸，添加产妇的能量消耗，引起胎儿宫内困顿，严重威胁母婴生命安全[3]。选用无痛临产具有较多长处，其不光能减轻产妇的苦楚，还能够和谐子宫的缩短，防止子宫胎盘血流量的削减，改进胎儿的氧气状况，防止胎儿缺氧，下降在临产时对产妇心血管的负荷，削减产妇对临产的惊骇，防止了产妇在产程中呈现乏力、昏倒等状况，下降剖宫产率[4]。所以临产镇痛的麻醉药物挑选原则是镇痛作用好，对母婴影响小，易于给药，起效快，不影响宫缩、产力、产程，产妇能在清醒状况下进行临产，必要时可满意手术的需求[5-6]。部分麻醉药物和阿片类药物配伍是临产镇痛常用的配伍计划[7]，以往无痛临产常选用舒芬太尼联合罗哌卡因的PCEA办法[8]，PCEA办法用于临产镇痛的有用性已被广泛证明[9]，此镇痛办法运用时刻较长，技能老练，镇痛作用被认可，但其产妇常呈现下肢麻痹及穿刺点苦楚等不良反响，还可能发生腰痛，因而使产妇惊骇椎管内穿刺或许存在椎管内阻滞忌讳证、麻醉体位合作不抱负等状况影响了PCEA在临床上的运用[10-11]，近年来，瑞芬太尼PCIA作为无痛临产的有用弥补办法已成为研讨的热门。瑞芬太尼是阿片μ受体激动剂，首要特点是强效镇痛、起效敏捷、作用时刻短、消除快。首要经过血浆和安排中非特异性胆碱酯酶水解代谢，不依赖肝肾功用，有用的生物半衰期为3～10 min，与给药剂量和继续给药时刻无关，继续运用或重复运用不发生积蓄现象[12]。本研讨PCIA镇痛起效时刻为（1.0±0.1）min，PCEA为（15.9±1.8）min，两组差异有统计学含义（P<0.05），当产程敏捷发展时，特别是宫口开至7 cm左右时，麻醉医生能够优先挑选PCIA镇痛。依据报导，瑞芬太尼低布景剂量输注有比较稳定的临产镇痛作用，而且能够削减PCA的次数[13]。本研讨尽管显现PCIA组产妇苦楚缓解的程度低于PCEA组，可是依然感觉苦楚显着减轻，与余怡冰等[14]研讨根本共同。整个产程产妇都能够忍耐苦楚，这可能是阿片类药物引起的冷静及欣快效应，使其对苦楚的耐受程度升高。Volmanen等[15]研讨也以为，尽管PCIA镇痛组产妇VAS评分显着高于PCEA镇痛组，可是两组产妇对苦楚缓解程度的评分比较，差异无统计学含义。本研讨两组产妇PCIA组头晕发生率（20.3%）显着高于PCEA组（1.6%）。尽管产妇感觉到头晕，有困倦感，但这种困倦感却让产妇感觉舒适[14]，与之前的研讨成果类似[16]，这也可能与静脉给药方便快捷且无需硬膜外穿刺有关。研讨显现，PCEA临产镇痛作用要优于瑞芬太尼PCIA，而且继续时刻更长。而瑞芬太尼VAS评分2 h后逐步康复到给药前水平，这可能与瑞芬太尼的耐受有关，该状况可经过适当地添加瑞芬太尼的剂量来增强镇痛作用[12]。以往研讨成果表明新生儿出世Apgar评分下降与临产镇痛办法没有关系[17]，Kan等[18]研讨也证明，尽管瑞芬太尼可经过胎盘屏障进入胎儿体内，但在胎儿体内能敏捷代谢和再散布，对新生儿无不良反响，对胎儿也是安全的[19]。刘明等[20]研讨报导PCIA和PCEA用于临产镇痛均安全有用，PCIA产妇冷静深度更深，血氧下降较硬膜外镇痛发生率高，所以详细运用时有必要供给完善、继续的产妇和胎儿监护办法，最大程度地保证妇儿的安全。PCIA临产镇痛特别合适凝血功用有反常、脑部病变、穿刺部分有感染等状况的产妇，而且低血压、厌恶、皮肤瘙痒等不良反响发生率低，产妇简单承受，然后下降了剖宫产率[21]。

综上所述，选用PCIA的镇痛作用不如PCEA，可是操作简单、伤口较小、起效快速，特别是当产妇麻醉体位合作不抱负、有椎管内阻滞忌讳证或惊骇椎管内穿刺等状况时，在加强产妇和胎儿的监护下，能有用、安全地运用于无痛临产，特别适用于产程发展敏捷的产妇，值得临床推广运用。

[参考文献]

[1]Althaus J，Wax J.Analgesia and anesthesia in labor[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2005，32（2）：231-244.

[2]蔡明，楚敏.氯诺昔康对腹腔镜胆囊切除超前镇痛的临床调查[J].我国医院药学杂志，2008，28（5）：380-382.

[3]杨蒙.罗哌卡因复合舒芬太尼在硬膜外临产镇痛中的运用作用调查[J].临床合理用药，2012，5（11）：22-23.

[4]韦海兰，王利民，魏菲.瑞芬太尼静脉自控临产镇痛的作用调查[J].广西医学，2012，34（2）：185-187.

[5]程雯.罗哌卡因复合瑞芬太尼硬膜外麻醉对产妇临产的影响[J].海南医学院学报，2016，22（8）：771-773，776.

[6]王大伟，王保国，刘长宝.不同剂量罗哌卡因复合舒芬太尼腰-硬联合阻滞在产程潜伏期临产镇痛的作用[J].临床麻醉学杂志，2015，31（6）：538-542.

[7]Tian F，Wang K，Hu J，et al. Continuous spinal anesthesia with sufentanil in labor analgesia can induce maternal febrile responses in puerperas[J]. Int J Clin Exp Med，2013， 6（5）：334-341.

[8]涂远光，李平.舒芬太尼与罗哌卡因用于腰硬联合阻滞临产镇痛的临床研讨[J].海南医学院学报，2011，17（3）：411-413.

[9]Lin R，Tao Y，Yu Y，et al.Intravenous remifentanil versus epidural ropivacaine with sufentanil for labour analgesia： a retrospective study[J].PLoS One，2014，9（11）：e112283.

[10]孫冰，张丕，田瑞云，等.瑞芬太尼PCIA与罗哌卡因PCEA在中期妊娠引产术中的运用[J].临床麻醉学杂志，2011，27（2）：191.

[11]孙晶，齐晓非，黄晓雷.瑞芬太尼复合氧化亚氮用于临产镇痛的临床研讨[J].海南医学院学报，2013，19（4）：534-538.

[12]李兵，王燕琼，苏纲，等.瑞芬太尼静脉自控镇痛与罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外自控镇痛用于临产镇痛的比较[J].临床麻醉学杂志，2012，28（8）：781-783.

[13]Marwah R，Hassan S，Carvalho JC，et al.Remifentanil versus fentanyl for intravenous patient-controlled labour analgesia： an observational study[J].Obstet Anesth Digest，2012，59（3）：246-254.

[14]余怡冰，林蓉，徐振东，等.瑞芬太尼静脉自控临产镇痛与舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外自控临产镇痛作用的同期对照研讨[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2016， 12（3）：326-333.

[15]Volmanen P，Sarvela J，Akural EI，et al.Intravenous remifentanil vs.epidural levobupivacaine with fentanyl for pain relief in early labour： a randomised， controlled，double-blinded study[J].Acta Anaesthesiol Scand，2008，52（2）：249-255.

[16]Douma MR，Verwey RA，Kamendtz CE，et al.Obstetric analgesia：a comparison of patient-controlled meperidine，remifentanil and fentanyl in labour[J].Bja Brit J Anaesth，2010， 104（2）：209-215.

[17]Tveit TO，Seiler S，Halvorsen A，et al.Labour analgesia：a randomised，controlled trial comparing intravenous remifentanil and epidural analgesia with ropivacaine and fentanyl[J].Eur J Anaesth，2012，29（3）：129-136.

[18]Kan RE，Hughes SC，Rosen MA，et al.Intravenous remifentanil：placental transfer，maternal and neonatal effects[J].Anesthesiology，1998，88（6）：1467-1474.

[19]李军荣.瑞芬太尼静脉自控镇痛用于临产镇痛的临床调查[J].河南外科学杂志，2013，19（5）：79-80.

[20]刘明，陈振明，李立伟，等.瑞芬太尼静脉自控镇痛与罗哌卡因复合芬太尼硬膜外自控镇痛在临产镇痛中的比较[J].我国现代医药杂志，2014，6（3）：9-12.

[21]顾美芹.瑞芬太尼静脉麻醉在临产镇痛中的运用临床62例剖析[J].吉林医学，2014，35（35）：7791-7792.

（收稿日期：2017-03-10 本文修改：马 越）