甲基丙二酸血症：2例甲基丙二酸尿症患儿的临床和致病基因突变研讨

任广芳　张豪　正王东

[摘要]甲基丙二酸尿症（MMA）是一种罕见的儿童遗传代谢病，本研讨搜集2例MMA患儿，剖析其临床特征，选用二代测序技能对MMA相关基因进行检测，再经Sanger测序对骤变进行验证。研讨发现2例患儿均有喂食困难、精力欠安等临床特征，基因测序清晰了2例MMA患儿均存在MMACHC基因复合杂合骤变，病例1为c.394C>T（p.R132X）和c.609G>A（p.W203X）骤变，病例2为c.567dupT（p.R189fs）和c.609G>A（p.W203X）骤变，均确诊为MMA的cblC亚型。

[关键词]甲基丙二酸尿症；临床特征；基因骤变

[中图分类号] R72 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（a）-0104-03

[Abstract]Methylmalonie aciduria （MMA） is a rare inherited metabolic disease in childhood.In this study，the clinical characteristics were analyzed and the gene mutations were detected by next-generation sequencing （NGS） in two infants who were diagnosed clinically as MMA.The mutations identified by NGS were verified by Sanger sequencing.Writers found that the clinical symptoms included feeding difficulties，poor psychosis etc..In two cases of MMA，compound heterozygous mutations in MMACHC gene was detected in case 1 and case 2 respectively.Case 1 had c.394C>T （p.R132X） and c.609G>A（p.W203X） mutation，and Case 2 had c.567dupT （p.R189fs） mutation and c.609G>A （p.W203X） mutation in MMACHC gene.Both of 2 cases were diagnosed as cblC subtype.

[Key words]Methylmalonic aciduria；Clinical characteristics；Gene mutation

甲基丙二酸尿症（methylmalonic aciduria，MMA）由甲基丙二酰辅酶A变位酶（methylmalonyl-CoA mutase，MCM）及其辅酶活性缺少所形成的，1967年由Rosenberg等初次报导。近年来，跟着遗传代谢病生化筛查水平的进步，MMA不断被确诊，其临床体现、分类、实验室查看特色、确诊及医治战略也在不断更新。MMA可分为遗传性和非遗传性两种，非遗传性MMA首要是由于维生素B12、叶酸缺少引起，比方养分不良，尿中甲基丙二酸细微升高，一般≤100倍，可治好。遗传性MMA现在可分为12个亚型，13个相关基因，分为三大类：催化酶缺点包含MCM缺点（muto-MCM完全无活性者和mut--MCM剩余活性者两类）和甲基丙二酰辅酶A-异构酶（Methylmalonyl-CoA epimerase，MCE）缺点，MCM及MCE编码基由于MUT、MCEE；辅酶缺点包含cblA、cblB、cblC、cblD、cblF、cblJ、钼辅因子缺少症A、钼辅因子缺少症B、钼辅因子缺少症C，相应编码基因分别为MMAA、MMAB、MMACHC、MMADHC、LMBRDl、ABCD4、MOCS1、MOCS2、GPHN；线粒体DNA缺失综合征9，相应编码基由于SUCLG1和SUCLG2。其间，代谢酶缺点、cblA、CblB和线粒体DNA缺失综合征9仅体现为MMA，故称为单纯MMA，而cblC、cblD、cblF、cblJ、钼辅因子缺少症A、钼辅因子缺少症B、钼辅因子缺少症C可导致MMA兼并同型半胱氨酸血症[1-5]。本研讨在气相色谱质谱联用仪（GC/MS）篩查患儿的基础上，对筛查到的2例MMA患者，经医院医学道德委员会批阅并在患儿爸爸妈妈知情的基础上对其临床体现和基因骤变进行剖析。

1临床材料

1.1病例

病例1，男，年纪2个月零18天，因“出世后精力欠安、喂食困难、吐逆”于2014年9月2日来院求治。生后母乳喂食至就诊，生长发育慢。染色体查看提示：46，XY。头颅磁共振查看提示：双侧额叶体积小，髓鞘化落后于月龄，胼胝体略细。使用GC/MS对该患儿尿液有机酸进行定量剖析，成果为：甲基丙二酸水平明显高于正常（倍率：517.14），提示甲基丙二酸尿症。

病例2，女，年纪27天，因“出世后20余天内呈现嗜睡、吃奶少” 于2014年8月20日入院。入院体检：发育落后，养分欠佳，反响欠佳，皮肤黄染达前胸，呈橘黄色。拥抱反射不完全，握持反射削弱，寻食反射削弱，吸吮反射削弱。外院行头颅磁共振查看：双侧大脑半球白质见斑片状长T1长T2信号，T2-flair 及DWI呈低信号，鸿沟欠清。脑室体系巨细形状未见反常，脑中线结构无移位。使用GC/MS对该患儿尿液有机酸进行定量剖析，成果为：甲基丙二酸水平明显升高（倍率：829.87），提示甲基丙二酸尿症。爸爸妈妈体健，非近亲婚配，否定宗族遗传病及感染病史。

1.2致病基因检测

选用二代测序办法对2例MMA患儿甲基丙二酸代谢相关基因进行剖析，并用Sanger测序对检测到的骤变进行验证，引物序列见表1。对测序所得的骤变在千人基因组数据库、dbSNP数据库及hapmap数据库中查阅相关记载。

基因剖析发现，2例患儿均MMACHC基因复合杂合骤变，病例1为c.394C>T（p.R132X）和c.609G>A（p.W203X）骤变，其间c.394C>T（p.R132X）骤变遗传自父亲，c.609G>A（p.W203X）骤变遗传自母亲；病例2为c.567dupT（p.R189fs）和c.609G>A（p.W203X）骤变，其间c.567dupT（p.R189fs）骤变遗传自父亲，c.609G>A（p.W203X）骤变遗传自母亲，详细Sanger测序图见图1。

2评论

MMA是由甲基丙二酰辅酶A变位酶及其辅酶活性缺少所形成的，维生素B12代谢缺点引起的遗传性MMA。现在发现有7种亚型，分别为：cblC、cblD、cblF、cblJ，钼辅因子缺少症A、B、C型。其间cblC型是最常见的亚型[6]，该亚型体现为早发型和晚发型两种发病方法，早发型于1周岁之前患儿急性发病，首要体现为非特异性临床症状如神经体系症状、造血体系反常等危重症状；晚发型一般>4岁发病，首要体现为急性神经体系症状，预后较好。有研讨标明我国cblC缺点型MMA以早发型为主[7]，本研讨发现的cblC型MMA患者为早发型，其首要临床症状体现为喂食困难和神经体系反常，以往报导的cblC型MMA患者也以这两种症状最为常见[8-9]。

2006年Lerner-Ellis等[8]判定出cblC的编码基由于MMACHC基因，cblC蛋白含282个氨基酸[10]，其首要功用是催化CNCbl复原脱氢和组成腺苷钴胺素及甲基钴胺素，当MMACHC基因发作骤变时，机体内甲基丙二酸及同型半胱氨酸积蓄伴甲硫氨酸下降。

现在国内外已报导MMACHC基因骤变近80种，国内30种[11-15]。欧美国家骤变频率最高的是c.271dupA，其纯合骤变简直均为早发型，而我国最常见的早发型骤变是c.609G>A及c.658-660delAAG[11-16]，c.609G>A为无义骤变可形成第203位色氨酸翻译提早停止，产生了截短蛋白，然后形成MMACHC蛋白功用缺点。本研讨中2例患儿均有c.609G>A骤变，进一步证明该骤变在我国的骤变频率高。c.394C>T骤变在印度、巴基斯坦及我国均有报导[11.16-17]；以往以为该纯合骤变多为晚发型，临床体现较轻、作用较好[8.17]。最近有文献指出c.394C>T纯合骤变与晚发型并无相关[18]。c.394C>T也为无义骤变，可形成第132位精氨酸翻译提早停止，产生了截短蛋白，然后形成MMACHC蛋白功用缺点。本研讨中病例1患儿为c.394C>T和c.609G>A复合杂合骤变，该患儿为早发型，经弥补左卡尼汀、维生素B12及叶酸医治后，作用较好。Wang等[12]报导了3例该骤变类型患儿，但医治情况不明。c.567dupT骤变形成从第190位密码子发作移码骤变和203位密码子提早停止，可能影响钴胺素转运所需的质子泵能量转化[12]，宇亚芬等[7]报导了1例c.567dupT纯合骤变患儿和1例c.567dupT和c.658_660delAAG 的杂合骤变患儿，2例患儿均为早发型，而且都已逝世。本研讨中病例2患儿为c.567dupT和c.609G>A的杂合骤变患儿，该患儿也为早发型，表型重、预后差，也已逝世。Wang等[12]报导了与病例2骤变相同4例早发型患儿，医治预后情况不明。

综上所述，本研讨2例MMA患儿首要体现为喂食困难和神经体系症状，且均检测到MMACHC基因骤变，确诊为MMA的cblC亚型。本研讨中的c.609G>A突變可能为我国甲基丙二酸血症伴同型半胱氨酸血症患儿的热门骤变，c.394C>T和c.609G>A骤变的患儿可能症状较轻，预后较好，而c.567dupT纯合骤变患儿或c.567dupT和c.609G>A的杂合骤变患儿可能发病早、表型重、预后差。

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（收稿日期：2016-10-01 本文修改：方菊花）