腰1椎体紧缩性骨折 113例椎体紧缩骨折手术医治作用剖析

刘涛　孙中毅　强晓军

[摘要]意图 经皮穿刺椎体成形的临床作用，及术中活检的作用。办法 选取2012年1月～2013年1月，我院医治椎体紧缩骨折患者共113例，196个椎体。椎体紧缩骨折患者中64例选用PKP医治，49例选用PVP医治。在DSA引导下经皮穿刺进针，选用PKP和PVP，注入骨水泥113例患者中有76例患者取活检。成果 113例患者顺利完成手术。术前痛苦评分与术后痛苦评分有统计学差异，术前VAS评分与末次随访VAS评分差异有统计学含义。76例患者中，病理示骨髓瘤一例，浆细胞瘤2例。结论 PKP和PVP在医治椎体紧缩骨折具有显着的止痛作用，一起能够让患者前期下床活动。

[关键词]PVP；PKP；椎体搬运瘤；椎体紧缩骨折；术中活检；骨水泥注入量

[中图分类号]R687.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-112-04

重度骨质疏松患者简单呈现骨质疏松骨折，椎体紧缩骨折是最常见的并发症；椎体肿瘤也简单呈现相似紧缩骨折的体现。一旦呈现骨折，引起部分痛苦，会严峻影响患者举动才能，引起褥疮、便秘、养分不良、坠积性肺炎等并发症，是骨质疏松患者逝世的重要原因。以往选用保存医治，嘱患者肯定卧床，有时加用背伸位复位，一起运用止痛、抗骨质疏松药物医治，医治时间长，老年人应卧床，呈现便秘、养分不良，骨质疏松加剧，严峻时乃至呈现肺部感染、肺栓塞等危及生命；而选用手术植入椎弓根钉复位，因其手术麻醉危险大，花费大，而不能或家族不肯选用。2012年1月～2013年1月，我院运用PKP（椎体后凸成形术，Percutaneous Kyphoplasty）和PVP（椎体成形术，Percutaneous vertebroplasty）医治医治椎体紧缩骨折患者113例，随访超越两年。

1.材料与办法

1.1一般材料

本组患者总共113例，患者年纪55～84岁，均匀（73.0±14.0）岁；其间男41例，女72例。致伤原因首要为咳嗽、回身、跌伤、扭伤等低能量损害，有35例患者无显着致伤原因。共196个职责椎：T52例，T62例，T73例，T83例，T94例，T1011例，T1128例，T1242例，L140例，L225例，L313例，L410例，L513例。一个椎体患者41例，双椎体患者55例，三椎体患者9例，四个椎体患者3例。81例患者，共145个椎体行PKP手术医治；其他32例患者，共51个椎体行PVP医治。一切患者均在受伤2个月内住院手术医治。

1.2确诊规范

临床症状：悉数患者具有不同程度胸背和（或）腰背部痛苦症状。胸椎骨折患者多伴有累不放射痛，腰椎骨折患者多伴有纳差、腹胀。扫除重度紧缩骨折患者。体征：脊柱骨折处，棘突扣痛阳性。印象学：飞利浦3.0MRI查看承认职责椎，脊髓无受压。美国GEl6排螺旋CT、飞利浦3.0MRI示椎管后壁完好，椎管内无骨折片。骨密度及印象学查看。选用美国CE双能x线骨密度测试仪测定，本组113例患者T值散布在-1.8SD到-4.29SD，其间骨质削减患者23例，骨质疏松患者90例。PKP与PVP挑选：依据患者经济状况。

1.3办法

1.3.1手术 一切手术具有介入资质的手术医生进行。一切患者在局麻下进行，患者俯卧坐落手术床，腹部悬空，使胸背部处于过伸位，小腿用软垫垫起半委曲位。依据MRI承认痛苦职责椎，调整机头以病椎为中心，使其两边椎弓根对称，椎板前后缘重合。1%利多卡因局麻，透视正位，将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘。胸椎一般选用单侧穿刺，胸腰段依据患者椎体巨细决定是双穿仍是单穿，腰椎选用双侧椎弓根穿刺。自椎弓根外上象限钻入穿刺针，当穿刺针尖坐落椎弓根影的中线处，机头调至水平位，依据穿刺针头在椎体内方位调整是向头侧歪斜，仍是向尾侧歪斜。针头穿过椎弓根，进入椎体后1/3处。拔出内芯，刺进作业通道，作业通道的前端坐落椎体后1/3处。将精密钻经作业通道慢慢钻人，钻头在侧位显现接近椎体前壁。如需求取病理，运用咬骨钳自通道内刺进，咬出部分骨质送病理。自通道置入球囊，缓慢向球囊加压，用DSA监测气囊方位、巨细和形状；可选用扩张-放松-再次扩张球囊的复位办法。用5mL注射器通过推杆缓慢注入，全程透视查看，起先缓慢推注，骨水泥逐步变硬后，可逐步加速推注速度，监测骨水泥是否渗漏或进入血管。一般每个胸椎2～5mL，每个腰椎4～10mL，无菌敷料包扎创伤。

1.3.2注意事项 术后要求患者肯定卧床24h，之后可佩带腰围下床活动。术后患者惯例进行运动、养分、抗骨质疏松等医治。选用VAS评分点评痛苦缓解程度。一切患者无失访。

1.4调查目标

患者VAS评分，椎体前缘高度改动。

1.5统计学处理

运用SPSS13.0，计量材料用（x±s）表明，选用t查验，计数材料比较选用x2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。

2.成果

2.1术后一般状况

一切患者手术均顺利完成，均匀出血2～4mL。每个胸椎注入骨水泥约2～5mL，每个腰椎注入骨水泥约4～10mL。一切患者手术作用满足，未呈现损害动脉、骨水泥进入血管或椎管等严峻并发症。30例患者术后呈现厌恶、吐逆，其间2例（均为4个椎体患者）严峻吐逆，胃出血。83例患者术后痛苦显着缓解，下床痛苦无显着添加；20例患者术后痛苦显着缓解，可是一旦下床负重，就感觉痛苦，16例患者给予止痛、抗骨质疏松医治、腰背肌训练、佩带腰围活动等，1～3个月后缓解，4例患者医治一年后下床活动仍感痛苦，较前有所缓解。

患者均在术后2-7d出院，均匀住院日4d。其间有6例患者在1年内再次因其他椎体骨折住院；1例患者随访期间逝世。

2.2术后功用改动

PKP组、PVP组术前、术后VAS评分及术前与末次随访VAS评分有显着性差异，可是两组之间差异无统计学含义（P>0.05）。PKP组、PVP组在改进患者痛苦方面作用根本共同。见表1。

PKP组、PVP组术前、术后椎体高度及术前与末次随访椎体高度有显着性差异，一起术后、末次随访时椎体高度两组间有显着性差异（P<0.01）。PKP组较PVP组在改进椎体高度方面更有优势。见表2。

2.3病理成果

一切患者术前进行交流，主张患者取活检。113例患者中有76例患者取活检，病理示骨髓瘤1例，浆细胞瘤2例，都在PKP组。

2.4并发症

术后x线片证明190个椎体无渗漏；6个椎体有渗漏，其间PKP组2个椎体骨水泥向椎间盘渗漏，渗漏率1.38%；PVP组2个椎体骨水泥向前缘，2个椎体向椎间盘渗漏，渗漏率7.84%。但术后患者均无神经根受压症状。PKP与PVP组间渗漏率差异有统计学含义（x2=7.94，P<0.01）。

3.评论

重度骨质疏松的首要症状是痛苦，椎体紧缩骨折后，痛苦会加剧，严峻影响患者日子质量，痛苦是否能缓解是医治最重要的点评目标。经皮穿刺椎体成形术的机理：（1）向椎体内注入骨水泥，骨水泥的热反响及毒性作用杀死椎体内的末梢神经，下降痛苦敏感性；（2）骨水泥能够使椎骨折得到固定，添加椎体的稳定性，起到止痛作用。Buchbinder等报导椎体成形术医治痛苦的骨质疏松性椎体骨折并不比安慰剂更有用。可是许多文献运用PKP后患者痛苦缓解率达90%以上。本组病例的研讨成果显现，经PVP和PKP医治，均能够显着减轻患者的痛苦，改进日子质量，术后及末次随访VAS评分较术前均有显着改动，两组对改进患者痛苦差异无统计学含义（P>0.05）。

一切归入研讨的患者不包含重度紧缩骨折患者，患者挑选PKP仍是PVP首要依据患者的经济状况及患者志愿。在本组研讨中发现，PKP可有用的改进骨折椎体的楔形变，对病变椎体有必定的复位作用，相应的PVP组没有复位的作用。本研讨与陈卫、徐宝山的研讨成果共同，PKP对紧缩的椎体具有复位的作用，而PVP没有。王强等的研讨以为，PKP能够有用较少骨水泥渗漏。本研讨中，PKP组渗漏率1.38%，PVP组渗漏率7.84%，组间具有统计学差异。进行球囊扩张后，能够有用削减骨水泥的渗漏。

PVP和PKP术中是否行活检的问题。咱们的随访研讨中，有76例患者进行椎体骨质活检，其间发现3例肿瘤患者，散布为1例骨髓瘤，2例浆细胞瘤，肿瘤发生率3.9%。而这3例患者在病理成果出来前，无任何不适，包含化验单。术中行活检，不添加手术难度，可是对每一个肿瘤患者来说，早发现能够早医治，所以对每一个椎体紧缩骨折患者，咱们术前都进行交流主张取活检，尤其是那些没有显着致伤原因的患者。

PVP和PKP技能首要触及两个关键：（1）怎样穿刺；（2滑水泥的注入量和散布。单穿仍是双穿？2005年Stinmann等研讨发现单侧穿刺扩张与双侧穿刺扩张的作用及力学性能无显着差异，这为单侧穿刺医治椎体紧缩骨折供给了的理论依据。咱们在操作中也领会到了这一点，单侧进针只需把握好视点，骨水泥呈中心散布，治作用果也很好。陈志洪等、黄圣升等以为双穿会添加—倍的危险，咱们实际操作中发现，单传内倾视点大，要求从椎弓根外侧进针，而双侧内倾视点小，自椎弓根投影表里上象限进针，更好把握，所以咱们更倾向双穿，尤其是腰椎；单传首要运用于胸椎，自胸肋关节处进针。

关于骨水泥注入量没有结论。Belkoff等的力学实验显现，康复椎体刚度需向椎体注入6～8mL骨水泥，可是注入2mL骨水泥即可康复椎体强度，但要康复椎体刚度需注入6～8mL骨水泥。也有人以为骨水泥注入过多会添加骨水泥的渗漏率。Barr等的研讨显现，胸椎椎体注入骨水泥2～3mL，腰椎椎体注入骨水泥3～5mL，97%的患者痛苦能得到完全缓解。可是高粱斌等以为骨水泥用量与治作用果之间无必然联络，可是从安全视点考虑，主张胸椎1～2mL，腰椎2～3mL，并尽量使骨水泥散布均匀。陈柏龄等的研讨提出：只要骨水泥填充过中线时，两边椎体刚度才可得到显着强化。咱们研讨证明，一般每个胸椎注入2～5mL骨水泥，每个腰椎注入4-10mL骨水泥，能够起到减轻患者痛苦，康复椎体强度的作用；通过查阅文献，结合临床实践，得出的结论是骨水泥的注入量和散布与临床作用之间有必然联络，只所以没有以为没有联络是因为没有找到联络。

综上所述，咱们的研讨显现，椎体成形对椎体紧缩骨折具有显着地治作用果，能够显着改进患者的日子质量。假如经济条件答应，主张运用PKP医治；PKP相对PVP愈加安全，而且能够进行必定程度的骨折复位。假如能在术中一起进行活检，能够做到肿瘤的前期确诊。针对椎体成形的手术技巧，尤其是骨水泥的用量，期望能够选用更好地软件进行研讨，愈加准确的研讨骨水泥和作用的联系。