为什么D-二聚体浓度高 急诊抢救室血D—二聚体浓度对急性主动脉夹层的确诊价值

孙明　张荣林

[摘要] 意图 评论急诊抢救室查血D-二聚体浓度检测对确诊或扫除急性主动脉夹层的临床价值。 办法 回忆性研讨50例以“胸痛”为主诉，后经心脏超声、血管CTA、MRI或血管造影确诊的急性主动脉夹层患者，并挑选一起期在急诊确诊为急性ST段举高型心肌梗死的50例患者作为对照组。患者进入急诊抢救室时抽血检测D-二聚体、肌钙蛋白I水平。 成果28例主动脉夹层患者为Stanford A型，22例B型。一切主动脉夹层患者D-二聚体水平升高（>5000?g/L），均值（9500±3200）?g/L（5500～14 460?g/L），敏感性100%。自症状发生到D-二聚体测定的时刻为1h～4d，D-二聚体升高的程度与病程呈负相关（r=-0.93，P=0.00）。病变规模越大，D二聚体水平越高，逝世组D-二聚体均高于10 000?g/L，提示D-二聚体升高对判别预后有辅导价值。与急性主动脉夹层患者比较较，仅有7例急性ST段举高型心肌梗死患者的血D-二聚体水平升高，且升高不显着（<3000?g/L）。 定论 血D-二聚体阳性且到达必定水平有助于在急诊前期确诊或扫除急性主动脉夹层。血D-二聚体升高对判别病变规模和预后有必定的辅导价值。

[关键词] 急诊抢救室；急性主动脉夹层；血D-二聚体；急性ST段举高型心肌梗死；确诊价值

[中图分类号] R543.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）24-16-05

[Abstract] Objective To explore the clinical value of plasma D-dimer level detection in diagnosis or exclusion of acute aortic dissection in emergency department. Methods 50 patients with complaint of “pain chest” who were diagnosed as acute aortic dissection by cardiac ultrasound，vascular CTA， MRI or angiography were retrospectively analyzed.50 patients who were diagnosed as acute ST-Segment elevation myocardial infarction at the same time were selected as the control group.Patients were received hemospasia to detect D-dimer and cardio tropnin I level when they were sent into emergency department. Results 28 patients had type A acute aortic dissection and 22 patients had type B acute aortic dissection. Plasma D-dimer levels of all cute aortic dissection patients were improved（>5000?g/L）and the average value was（9500±3200）?g/L（5500-14460?g/L）.The sensitivity was 100%.Time from onset of symptoms to D-dimer detection was 1h-4d.Degree of D-dimer improvement was negatively related to duration of diseases（r=-0.93，P=0.00）.The larger the lesion range was， the higher the D-dimer level was.D-dimer levels of the death group were all higher than 10000?g/L，showing that increased D-dimer level was of guidance value for predicting diagnosis.Compared with acute aortic dissection patients，plasma D-dimer level of 7 patients with acute ST-Segment elevation myocardial infarction was increased.And the improvement was not significant（<3000?g/L）. Conclusion A positive plasma D-dimer reach a certain level is helpful in early diagnosis of exclusion of acute aortic dissection.The improved level of D-dimer has certain guidance value in judging lesion range and prognosis.

[Key words] Emergency department；Acute aortic dissection；Plasma D-dimer；Acute ST-Segment elevation myocardial infarction；Diagnostic value

急性主动脉夹层与急性ST段举高型心肌梗死都是严峻的急性血管性疾病，特别是急性主动脉夹层发生后的第1小时内假如得不到合理诊治逝世率能到达1%～2%[1-2]。这两类疾病的临床症状、发病诱因、危险要素及查验成果等都存在相似性，在急诊前期对其进行辨别特别重要。现在依托临床症状、心电图和肌钙蛋白I现已能在第一时刻确诊急性ST段举高型心肌梗死[3]，对急性主动脉夹层的确诊尚无一致，尽管最近的医学攻略都引荐CT，MRI或食道超声查看来确诊或扫除急性主动脉夹层[4]，但这些确诊办法耗时、贵重，且并不是一切医院都能进行这些查看。

本研讨希望能通过回忆性研讨证明血D-二聚体水平检测对急诊快速确诊和（或）扫除急性主动脉夹层的价值。

咱们在急诊临床实践中，搜集了50例确诊为急性主动脉夹层患者血D-二聚体（D-dimer）水平并进行回忆性剖析。以评论验证血D-二聚体浓度查看对急性主动脉夹层的确诊价值，辅导临床快速确诊或扫除主动脉夹层供给方便有用的实验室目标。

1 材料与办法

1.1 一般材料

回忆性剖析2012年1月～2015年1月确诊的50例主动脉夹层患者，在我院急诊中心就诊进程中确诊、收住重症监护病房并手术的患者和转至上级医院手术的患者。确诊依据为心脏超声（TTE）、计算机X射线断层造影术（CTA）、核磁共振（MRI）和血管造影。分型则依托胸腹主动脉三维CT增强成像断定。对急诊主动脉夹层患者依据病变部位进行Stanford和DeBakey分型。所当选患者到达急诊后第一时刻抽血检测D-二聚体。一起，搜集一起期在急诊确诊为急性ST段举高型心肌梗死的50例患者作为对照组，回忆性剖析比较D-二聚体水平。

一般材料50例患者中男性多于女人，绝大部分患者具有高血压病病史，且收缩压和舒张压均升高显着，规则服用降压药并血压操控杰出者缺乏20%；心脏彩超均提示左心室肥厚；超越对折患者有长时刻吸烟史；挨近对折患者兼并有冠心病史（表1具体表述）。一切患者均以剧烈胸痛来急诊就诊而直接进入抢救室，初次血压均显着升高，惯例行心电图查看并抽血送查看血惯例、D-二聚体、肌钙蛋白等，惯例行心脏彩超查看。只要6例经心脏彩超确诊主动脉夹层，其他分别为CTA（38例）、MRI（4例）和血管造影（2例）清晰。该50例主动脉夹层患者中，Stanford A型23例，B型27例。2例患者契合DeBakey Ⅱ型，21例属Ⅰ型，27例Ⅲ型。遵循患者及其家族定见，承受内科保存医治的患者有18例，其中有5例在医治期间逝世，其他32例中支架13例（本院放置支架3例，转上级医院放置支架10例），手术19例（本院手术5例，转上级医院手术14例）。两组临床材料：ADD组男43例，女7例，年纪41～78岁，均匀（54.0±12.0）岁；对照组男39例，女11例，年纪38～77岁，均匀（56.0±14.0）岁。一般材料经统计学处理，监测目标差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。

1.2 办法

以50例以“胸痛”为主诉，后经心脏超声、血管CTA、MRI或血管造影确诊的急性主动脉夹层患者为研讨目标，并挑选一起期在急诊确诊为急性ST段举高型心肌梗死的50例患者作为对照组。研讨自症状发生到D-二聚体测定的时刻与二聚体升高的程度的相关性。一起与急性主动脉夹层患者比较较，研讨两类患者的血D-二聚体水平升高差异是否显着。

1.3 统计学处理

用SPSS17.0软件进行数据处理，计量材料以（）表明，选用t查验，对实验组不一起刻的D-二聚体相关性剖析选用Spearman相关剖析法。P<0.05为差异有统计学含义。

2 成果

2.1 血D-二聚体水平在急性主动脉夹层患者与急性ST段举高型心肌梗死患者中的比较

血D-二聚体水平为偏态，ADD组为（5500～14000）?g/L，对照组为（1300～7800）?g/L。ADD组与对照组血D-二聚体水平比较，急性主动脉夹层组显着高于对照组且差异有统计学含义（t=9.05，P<0.05）。见表2。

2.2 D-二聚体水平

回忆性研讨的50例主动脉夹层患者血D-二聚体水平悉数升高，均匀（9500±3200）?g/L（5500～1446?g/L）。从患者有自觉症状开端到抽血查D-二聚体的时刻，及患者发病到就诊时刻从1h～4d，跟着时刻的推移，D-二聚体水平呈逐步下降趋势。也就提示血D-二聚体水平与病程呈负相关（r=-0.93，P=0.00）。在急诊医治或扫除急性主动脉夹层进程中，剖析血D-二聚体水平常应该充分考虑发病时刻要素以进步评判准确性。见表3～4、图1。

2.3 血D-二聚体水平在不同分型的急性主动脉夹层患者中的比较

50例急性主动脉夹层患者按Stanford与DeBakey进行分型后，血D-二聚体水平在Stanford A型组高于Stanford B型组，DeBakey Ⅰ型组高于DeBakey Ⅱ型、Ⅲ型组，可是差异无统计学含义，可是，本研讨发现本组DeBakey Ⅰ型患者血D-二聚体水平升高显着。考虑因DeBakey Ⅰ型患者病变自主动脉升部撕裂达胸主动脉以下，提示病变规模越大，血D-二聚体水平越高。见表5。

2.4 D-二聚体水平对急性主动脉夹层患者的预后判别

5例逝世组病例血D-二聚体水均匀升高显着，高于10 000?g/L，提示血D-二聚体水平对急性主动脉夹层患者的预后判别有辅导价值。在急诊医治进程中，高危组急性主动脉夹层患者的血D-二聚体水平能够作为判别预后的参阅要素，为做好前期病况交流供给依据。

2.5 D-二聚体对急性主动脉夹层的确诊价值

关于我中心选用的定量全自动酶联免疫荧光法血D-二聚体测定，设定5000?g/L作为判别规范。对100例数据（包含50例急性ST段举高型心肌梗死）进行剖析，发现血D-二聚体对进行主动脉夹层确诊的敏感度为100%，特异度为90.3%，阴性猜测值为100%，阳性猜测率为93.5%。

3 评论

急性主动脉夹层是一种严峻的心血管急症，在急诊疾病谱中发病率和逝世率都很高。特别跟着急诊与急救医疗技能水平不断进步，急性主动脉夹层的确诊率越来越高，发病率与逝世率天然不断升高。在急诊医学不断开展的今日，对急性主动脉夹层确诊的时效性、准确性、易行性要求也越来越高。本研讨意图就是想通过回忆性病例剖析，提醒D-二聚体对急诊急性主动脉夹层前期确诊、预后判别和扫除确诊的价值。

D-二聚体能够作为急性主动脉夹层的挑选、分诊查看，削减了损害性查看数量并缩短了扫除急性主动脉夹层的时刻[5]。D-二聚体实验检测到的纤维蛋白降解物（FbDP）都具有一个或多个D-二聚体抗原决定簇[6-7]，当D-二聚体浓度低于预订的临界值时，能够安全地扫除深静脉血栓症（DVT）和肺动脉血栓（PE）的确诊[8-10]。D-二聚体并非特异性存在于DVT/PE中，其他条件（如手术，外伤，感染等）下也会呈现其水平升高[11]。也有报导D-二聚体测定可用来辅佐确诊弥漫性血管内凝血（DIC）[12]。可是关于通过D-二聚体检测来确诊和（或）扫除急性主动脉夹层的临床研讨较少。

依据国外相关材料，48h内未能清晰确诊并活跃医治的AAD患者逝世率高达36%～50%，2周内逝世率则高达65%～75%，而一年生存率仅为2%～8%[12]。急性ST段举高型心肌梗死同样是严峻威胁生命的严峻心血管急诊，也具有很高的逝世率和发病率。可是就当时医疗技能水平，在急诊前期清晰确诊急性ST段举高型心肌梗死技能现已老练，且本钱不高[3]。假如D-二聚体关于急性主动脉夹层的前期确诊价值能像肌钙蛋白I对前期确诊急性ST段举高型心肌梗死相同，咱们就能在急诊与急救工作中广泛开展简单易行的血D-二聚体检测项目。这样在急诊处置高危胸痛的患者时发挥重要作用，对进步急性主动脉夹层前期检出率与减低逝世率有活跃的含义。

本研讨发现急性主动脉夹层的分型不同，血D-二聚体的检出水平也不同，即血D-二聚体水平在Stanford A型组高于Stanford B型组，DeBakey Ⅰ型组高于DeBakey Ⅱ型、Ⅲ型组，可是差异无统计学含义。那么，D-二聚体检出水平升高程度是否与主动脉夹层的分型有直接关系？本研讨样本量缺乏以阐明。咱们只以为本研讨对D-二聚体前期检测能进行AAD挑选，扫除阴性确诊。

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后，再通过纤溶酶水解发生一种特异性降解产品，是一个特异性的纤溶进程符号物，只要是机体血管内有活化的血栓构成及纤维溶解活动，血浆D-二聚体就会升高。急性主动脉夹层患者在急诊胸痛患者中占有必定份额，在胸痛患者临床就诊前期主张赶快进行D-二聚体检测，假如D-二聚体水平升高并到达必定水平应临床置疑是AAD患者，可有方向地进行CTA、心脏彩超、MRI等查看，以期尽早清晰确诊并和合理医治。

尽管血D-二聚体监测对急性主动脉夹层清晰确诊及扫除确诊有着活跃含义，一起也就使低危险的挑选患者削减许多不必要的医学影像学查看[13]。也就是说，关于临床症状不典型、惯例不需要考虑急性主动脉夹层的患者、乃至是血D-二聚体检测呈假阳性患者，急诊医师应该有认识防止由于要扫除这一类患者而无认识添加CT等查看的份额[14]。临床研讨发现D-二聚体水平在急性主动脉夹层患者中显着升高，其有望成为置疑急性主动脉夹层患者的挑选性查看目标[15]。

总而言之，现代急诊医学开展对前期确诊、前期干涉、前期医治的要求日益增高，简单易行的床边查验越来越被注重。对某些急症，特别是致命性急症的前期确诊至关重要。就像血浆肌钙蛋白（Troponin I）关于急性心肌梗死的确诊协助相同，血浆D-二聚体也能对急性主动脉夹层的前期确诊与扫除确诊起到辅导性含义，当然，这都是简易可行的医学查验。

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（收稿日期：2015-10-20）