宫腔镜息肉去除全过程 阴道超声及宫腔镜确诊子宫内膜息肉的临床价值

汤佩玲　何志晖

[摘要] 意图 评论阴道B超（TVS）及宫腔镜（HS）对子宫内膜息肉（EP）的确诊价值。 办法 回忆性剖析2010年1月～2014年9月行TVS及HS的患者524例的临床材料，将病理成果与TVS确诊及HS确诊进行比照剖析。 成果 病理陈述EP 284例，TVS确诊EP的敏感性为72.5%，特异性为74.2%，假阴性率为27.5%，假阳性率为25.8%，TVS与病理确诊EP的契合率为73.3%，HS确诊EP的敏感性为87.3%，特异性为89.6%，假阴性率为12.7%，假阳性率为10.4%。HS与病理确诊EP的契合率为88.4%。 定论 TVS是确诊EP的一种无创、安全、简洁的查看办法，可用于开始筛查。HS确诊EP的精确性高于TVS，是抱负的确诊EP的办法。二者联合查看，可进步EP的确诊率。

[关键词] 阴道B超；宫腔镜；子宫内膜息肉；确诊；病理

[中图分类号] R711.74 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）19-15-04

[Abstract] Objective To evaluate the diagnositic value of transvaginal sonography（TVS） and hysteroscopy（HS） for endometrial polyps（EP）. Methods 524 cases received TVS firstly and then HS was carried out in the hospital from January 2010 to September 2014， the pathological diagnosis after surgery was used as diagnostic criterion， all the cases were retrospectively analyzed. The diagnosis of transvaginal sonography and hysteroscopy was compared with pathological examination.The diagnostic accordance rates of TVS and HS were compared. Results 284 cases of EP confirmed by pathology. The sensitivity， specificity， false negative rate and false positive rate of transvaginal sonography with pathological examination for diagnosis of endometrial polyp was 72.5%， 74.2%， 27.5% and 25.8% respectively， while the sensitivity， specificity， false negative rate and false positive rate of hysteroscopy with pathological examination was 87.3%， 89.6%， 12.7% and 10.4% respectively. The accordance rate of TVS for EP was 73.3%， and the accordance rate of HS for EP was 88.4%. Conclusion Diagnosis of EP by TVS is non-invasive， safe and easy， so it becomes the preferred screening method for EP. Diagnosis of endometrial polyps by HS are more accurate than TVS. HS is a ideal diagnositic method. HS combined with TVS can significantly improve the accuracy of diagnosis for endometrial polyps.

[Key words] Transvaginal sonography； Hysteroscopy； Endometrial polyps； Diagnosis； Pathology

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EP）是妇科常见的宫腔内良性占位病变，首要临床症状是不规则子宫出血，也可呈现不孕或天然流产等[1]，前期确诊对辅导临床医治很重要。跟着阴道超声（transvaginal sonography，TVS）和宫腔镜（hysteroscopy，HS）在临床上的广泛使用，EP的确诊率大大进步。本研讨总结我院自2010年1月～ 2014年9月行TVS及HS查看，一起取出宫内安排送病理查看的患者524例，剖析比较TVS和HS对EP的确诊价值，旨在为临床供给精确的信息，进步EP的确诊率。

1 材料与办法

1.1 一般材料

选取2010年1月～2014年9月在我院因反常子宫出血就诊，随后走TVS及HS查看，一起取出宫内安排送病理查看的患者524例，发病年纪21～65岁，均匀（41.2±13.7）岁。根据查看办法分为阴道B超确诊组及宫腔镜确诊组，以病理成果作为最终确诊的根据。别离核算两种查看办法的敏感性、特异性、假阴性率、假阳性率和与病理成果的契合率。

1.2 仪器和办法

选用美国Philips公司的IU22超声仪，阴道探头频率5.0～7.0MHz；选用日本OLYMPUS UES-40宫腔镜电切机。悉数病例首先行TVS查看，悉数病例在B超查看后一个月内进行HS查看。HS查看时刻多为内膜增生期或排泄前期，月经周期紊乱者尽量挑选在阴道出血现已削减时，绝经后患者的查看时刻无特别规则。设定膨宫压力为100mm Hg，流速为200～300mL/min。假如镜下发现宫腔占位病变，明晰病变的数量、巨细和部位，并去除。假如HS下确诊宫腔正常，一起刮匙刮取子宫内膜。术中摘取的宫腔占位病变和刮除的子宫内膜悉数行安排病理学查看。

1.3 确诊规范

1.3.1 TVS （1）子宫增大或正常或稍萎缩，概括规整。（2）宫腔内可见不均匀的低回声或稍高回声，周边回声高，与子宫肌壁分界清楚，多为椭圆形，部分内部可见单个或多个巨细不等透声区。（3）可显现息肉与子宫内膜相连的纤维蒂。（4）子宫内膜线弧形偏移。（5）子宫内可见少数积液。（6）五颜六色多普勒超声显现部分息肉内可见星点状或条状五颜六色血流信号[2]。

1.3.2 HS 镜下为杰出子宫内膜外表的有蒂、柔软的赘生物，单发或多发，小者直径1～2mm，大者可充溢宫腔。外表润滑粉红，与周围内膜色彩一起，可见纤细的微血管网，如有炎症或坏死，色彩可为暗红或黄白色[3]。

1.4 统计学办法

选用SPSS13.0进行统计剖析，计量材料用（）标明，行t查验，计数材料选用x2查验，包含一起性查验和Pearson x2查验，P<0.05为差异有统计学含义。

2 成果

2.1 TVS确诊成果

TVS误诊的62例病理确诊别离为子宫黏膜下肌瘤20例，子宫内膜增生症29例（其间非典型增生4例），子宫内膜炎10例，子宫内膜癌3例。78例漏诊，TVS确诊为单纯子宫黏膜下肌瘤9例，子宫内膜增厚17例，内膜回声不均匀13例，兼并较大子宫肌瘤或腺肌症20例，兼并宫内节育器10例，9例TVS未检出病变。以病理确诊为金规范，TVS确诊EP的敏感性为72.5%（206/284），特异性为74.2%（178/240），假阴性率为27.5%（78/284），假阳性率为25.8%（62/240）。见表1。

2.2 HS确诊成果

HS误诊25例病理确诊别离为子宫黏膜下肌瘤10例，子宫内膜增生症8例（其间非典型增生2例），正常排泄期子宫内膜5例，子宫内膜癌2例。36例漏诊，HS确诊为单纯黏膜下肌瘤5例，子宫内膜增厚16例，子宫内膜炎7例，正常宫腔8例。以病理确诊为金规范，HS确诊EP的敏感性为87.3%（248/284），特异性为89.6%（215/240），假阴性率为12.7%（36/284），假阳性率为10.4%（25/240）。见表2。

2.3 TVS与HS对EP的确诊契合率比较

TVS与病理确诊的契合率为73.3%（384/524）。HS与病理确诊的契合率为88.4%（463/524）。见表3。两种查看办法确诊契合率比较，差异有统计学含义（x2=38.418，P=0.000<0.01），标明HS对EP确诊契合率高于TVS。

3 评论

3.1 TVS与HS对EP的确诊价值比较

EP是指部分子宫内膜增生构成赘生物闯入宫腔，其发病原因与雌激素过度影响及炎症有关[4]。EP的患病率约为25.0%，其恶变率为0.5%～3%[5]。应及早发现，及时医治。近年来EP的发病率有逐步上升的趋势，无临床体现的EP也越来越多[6]。因临床症状不典型，给正确确诊带来必定困难。现在对EP的确诊办法最常用的是超声查看。TVS查看时探头顶端置于窟窿部而靠近子宫和卵巢，无需膀胱充盈，搅扰要素少，不受体型肥壮、子宫萎缩、肠气、后位子宫等影响，并且对子宫内膜的调查明晰直观，对宫腔赘生物的形状、鸿沟、内部回声、蒂部状况能明晰显现，对EP的确诊具有较高的精确性和特异性。Yildizhan等[7]的研讨标明，TVS对EP确诊的敏感性为65.2%，特异性为87.9%。本研讨TVS确诊EP的敏感性和特异性与Yildizhan报道大致相符。超声医生只需细心调查，细心剖析和辨别，TVS确诊EP可具有较高的确诊契合率，在临床查看中具有较高的使用价值。

TVS简单发现典型的EP，可是当超声图画体现不典型时简单误诊。HS为确诊EP拓荒了新的途径。HS是现在公认的仅有可以在直视下查看子宫内膜生理及病理改动的确诊办法[8]，是EP的精确确诊办法。HS最大的长处是可直视子宫腔，对子宫内膜形状学改动及占位性病变能精确辨认，尤其是细小病灶可调查其巨细、形状、发作部位、质地、血管散布等状况，还可以多处挑选性定位活检，为医治供给最精确的根据，因而对EP的确诊更具有优势。Garuti等[9]经过研讨1500比如宫内膜病理来点评HS确诊的精确性，成果是HS确诊EP的精确率最高达95.3%，敏感性95.4%，特异性98.9%，本研讨HS确诊EP的敏感性和特异性较其低，或许与病变的不典型体现或HS手术操作者调查经历不足等有关。本研讨HS对EP的确诊契合率远高于TVS（P<0.01）。HS确诊EP显着优于TVS，它是一种集查看与医治融为一体的归纳诊治手法。

3.2 TVS误诊及漏诊EP的原因剖析

TVS查看存在必定的缺点，检测的灵敏度并不高，难以辨别确诊子宫其他占位性病变。本组病例62例误诊，其间29比如宫内膜增生症、20例黏膜下肌瘤、10比如宫内膜炎、3例内膜癌误诊为EP。其间内膜增生症份额最大，占误诊病例的46.8%。原因或许是，因部分内膜增生过长者，有部分内膜特别增厚时，增厚的内膜可突向宫腔酷似息肉，极简单误诊为EP。另部分内膜增生患者声像图体现为内膜部分呈现形状不规则的高回声区域，也简单误诊为EP。

剖析误诊为息肉的本组20例黏膜下肌瘤患者的声像图发现，肌瘤均较小（均<10mm），且部分肌瘤呈中高回声，内部回声均匀，故简单与EP稠浊；本组误诊为息肉的10比如宫内膜炎患者的声像图体现有的为子宫内膜局限性增厚，似EP，有的内膜体现为强弱纷歧回声，也难与息肉辨别。本组误诊为息肉的3例内膜癌患者均为内膜癌前期，其声像图体现为子宫内膜增厚，回声不均匀，稠浊有高回声和（或）低回声光斑，而患者临床体现为月经紊乱，故简单与EP稠浊。故TVS误诊原因多是因为病例的病灶回声与EP回声附近和症状类似而导致的。

TVS漏诊78例，其间TVS将9例EP兼并黏膜下肌瘤者误诊为单纯性子宫肌瘤。原因首要是超声医生只满足于一种疾病的确诊，而忽视另一种存在。

本组漏诊的78例EP中，15例是在排泄期、2例是在绝经期、12例是在增生晚期查看的。其查看时有一个一起的特色就是子宫内膜回声增高并增厚，与EP的高回声差异不显着而导致漏诊。因为月经周期的纷歧起期，子宫内膜的声像图体现纷歧。当患者处于月经的增生晚期或排泄期，子宫内膜回声增高并增厚时，与EP的高回声差异不显着，不易发现EP。增生前期子宫内膜薄且回声较昏暗，此刻EP简单辨认，较小息肉的检出率也高，有文献报道增生前期TVS对EP的检出率高达87.9%[10]。增生期增厚的无三线征的内膜多体现为子宫内膜回声不均匀，这多为多发性内膜小息肉的超声体现，应进一步行HS查看以明晰确诊[11]。

本组漏诊的78例EP中，有12例兼并有较大的肌瘤和（或）子宫腺肌症，考虑因为此刻子宫体积增大，内膜常受压变形移位，因而不简单使息肉显现出来。有8例息肉较小（均<5mm），与子宫内膜无显着边界，其间5例兼并有宫内节育器，易受宫内节育器回声影响而致漏诊；有4例方位较荫蔽（EP处于宫角处），也不简单将息肉检出；还有16例患者找不到漏诊原因，考虑与超声医生的临床经历不足或调查不行细心有关。

综上所述，声像图体现不典型是经TVS误诊EP的重要原因，月经周期和兼并其他疾病是影响EP检出率重要的要素。因而，应该尽或许在增生前期进行超声查看，有症状者或发现内膜增厚时，应主张患者在月经洁净后3～5d复查。

3.3 HS误诊及漏诊EP的原因剖析

因为HS是操作者经历依赖性的确诊手法，加之病变的不典型体现，HS确诊也或许呈现差错，与病理成果不相符[12]。本组HS将25例其他内膜改动误诊为EP，剖析原因如下：（1）8例黏膜下肌瘤较小，均小于10mm，形状上像息肉导致误诊；（2）有4比如宫内膜增生症患者，增厚的内膜呈台状或息肉状拱起，外表润滑，不透明，极简单误诊为EP；（3）3例排泄期内膜在镜下呈息肉样形状，操作者误以为是EP；（4）2例内膜癌患者均是前期，病灶小，分解高，以息肉样办法成长，难与EP辨别。HS对恶性病变确诊有难度，需病理进一步证明。（5）操作者经历不足，技能欠佳，未能切取病变部位。（6）电切时将EP切碎，送检标本形状不完整，影响病理医生的确诊。（7）功能性EP结构与子宫内膜在病理特征上类似，难以辨别[13]。

本研讨中HS漏诊36例，HS确诊为子宫内膜增厚16例，手术时刻均在排泄前期或增生晚期，较小的息肉混在增厚的内膜皱褶中难以分辩而致漏诊。HS确诊为黏膜下肌瘤的5例EP，均>20mm，在镜下呈球形杰出宫腔，触之质地偏硬，镜下体现与黏膜下肌瘤类似而导致漏诊。另8例HS确诊为正常宫腔和7比如宫内膜炎患者，HS未见显着息肉，刮宫后病理陈述为EP。剖析原因或许为息肉较小（有7例均<5mm）或HS操作者经历不足，宫腔内膜形状杂乱多变，一时未能作出正确的辨别和判别。故关于有临床症状者，虽HS未见显着反常，仍需细心刮宫取安排物送病理查看，进步确诊的精确率。

3.4 怎么进步对EP确诊的精确率

（1）TVS及HS均需挑选最佳的查看时刻，最好在子宫内膜增生前期，可防止息肉与排泄期肥厚的内膜稠浊。（2）调查要全面，超声医生及HS操作者不要满足于一种疾病的确诊，而忽视另一种存在，关于拟诊肌瘤患者更应细心查看内膜状况。（3）超声医生需把握EP的声像图特色；当患者置疑有息肉样病变或子宫内膜回声不均匀时，应在月经洁净后3～5d内复查，对有宫内节育器患者，应多方位多角度侧动探头，削减节育器回声的影响，尽量使子宫内膜显现清楚。（4）当超声图画反常或不能断定宫内病变时，或超声图画正常而患者继续存在症状时，HS查看是必要的，并应一起刮宫，进行安排病理学查看，进步确诊的精确率。（5）HS操作者需进步经历，把握EP的镜下特色。（6）HS查看时动作要轻柔不损害内膜，防止出血形成调查视界含糊。如子宫出血多，可在安全规模内进步灌流速度，冲刷宫腔，进步视界明晰度[14-15]。

综上所述，TVS具有无创、实时、快捷、经济、易被患者承受等长处，是确诊EP的首选办法，可作为HS下息肉去除术前筛查和术后随防的惯例查看办法。HS可以在直视下点评子宫内膜，精确、直观，是对EP最为有用的查看手法。一起结合病理学查看，是确诊EP的金规范。但HS为有创性查看，具有费用高、操作杂乱及并发症多等特色，在临床的遍及遭到必定的约束。故两者结合才干扬长避短，发挥各自的优势。

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（收稿日期：2015-06-17）